急性血源性骨髓炎治疗

时间 : 2009-12-04 12:23:16 来源：www.120gubing.com

[摘要]

　　治疗;　　在急性血源性骨髓炎发病早期就给予正确的治疗能显著降低死亡率。手术和抗生素治疗是互补的，有一些患者单独用抗生素治疗就能治愈，但另一些患者若不采用手术治疗，应用抗生素的时间再长也只能失败。应

　　在急性血源性骨髓炎发病早期就给予正确的治疗能显著降低死亡率。手术和抗生素治疗是互补的，有一些患者单独用抗生素治疗就能治愈，但另一些患者若不采用手术治疗，应用抗生素的时间再长也只能失败。应选择杀菌活性最高、毒性最小、最便宜的抗生素。

　　现在已很清楚，脓肿形成后需要手术切开引流。单纯感染如果没有脓肿，可单用抗生素治疗。Nade于1983年提出的骨髓炎治疗五项原则至今仍然适用：在脓肿形成前，应用适当的抗菌素是有效的；抗菌素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，只有通过手术才能将其去除；如果手术清创有效，应使用抗生素以防止脓肿再次形成，只有这种情况下，一期缝合切口才是安全的；手术时不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织；手术后必须继续使用抗生素。

　　如果怀疑一个患者患有急性血源性骨髓炎，就必须按诊断一节的内容对其进行检查。首先应给患者一般性的支持治疗，包括静脉输液、适当给予止痛剂以及将患肢置于舒适的体位上。一般需要拍系列X线片。如果骨膜下和骨髓穿刺未发现有需要手术切开引流的脓肿，则根据革兰氏染色结果开始静脉输入抗生素。如果涂片革兰氏染色未见异常，则根据经验选择抗生素，抗生素的抗菌谱应包括最可能的病原菌，同时要密切监测病人。开始抗生素治疗后，应每2~3天检查一次CRP。如果24～48小时之内患者对抗生素治疗没有反应，就必须寻找是否有潜隐性的脓肿，并且，要考虑进行手术切开引流。急性血源性骨髓炎有两条主要的手术适应证，分别是：有脓肿形成需要切开引流；尽管患者接受适当的静脉抗生素治疗后病情无改善。

　　手术的目的在于引流所有脓腔及去除所有的失活或坏死组织。如发现婴幼儿患者有骨膜下脓肿，则应在骨皮质上钻几个与髓腔相通的小孔。如果发现髓腔内有脓液，则要在骨质上开窗，将脓液引流。然后放置引流，将皮肤松弛地缝合，患肢以石膏托制动。必须保护患肢数周，防止发生病理性骨折。术后应继续给予静脉抗生素治疗。关于抗生素治疗的时间尚有争议。目前的倾向是短期给予静脉输注抗生素，然后改为口服抗生素，并监测血清抗生素浓度。应根据患者的个体差异并参考感染科的会诊意见来决定抗生素治疗。

　　急性骨髓炎的引流术

　　此处介绍胫骨急性骨髓炎切开引流的手术方法。其它长骨的手术方法和手术原则与之相似。各解剖区域的手术入路在第1章中已做介绍。

　　手术方法16-1：

　　手术时应尽量使用止血带。在止血带充气前将患肢抬高数分钟，在感染状态下，不要用弹性胶带给患肢驱血。

　　在胫骨患处前内侧作长5～7.5cm的切口。纵行切开骨膜，此时骨膜可能因骨膜下脓肿而从骨质上剥离，如果发生这种情况，压力很高的脓液将会溢出。如果未发现脓肿，可轻轻地将切口两侧的骨膜分别剥离1.5cm，应尽可能少地剥离骨膜，剥离的骨膜越多，已受累的骨质血供破坏的就越严重。无论骨膜下脓肿存在与否，都须钻数个直径4mm、经皮质进入髓腔的小孔。如果有脓液流出，则在该处骨皮质上钻一系列小孔，将钻孔围成1.3×2.5cm的骨窗，用骨凿轻轻去除这一小块骨皮质。排出髓腔内所有脓液，并轻轻去除所有的坏死组织。留置引流管，松弛地关闭皮肤切口。如果皮肤张力过高，创口皮肤可不缝合。

　　术后处理：用长腿石膏后托将患肢制动，足位于中立位，踝关节屈曲90。，膝关节屈曲20。。当伤口愈合后，去除石膏托，开始用掖杖进行保护性负重。患者随访1年，定期复查X线片。