咨询：急性血源性骨髓炎(页 1)

liuyang发表于2004-10-1212:33

<P>手术方法
　　彻底清创，切除窦道、无生机组织及死骨，咬除无血供骨端至骨面出现渗血为止，打通髓腔。
　　闭式置管方法　管道分进水管与引流管。采用一次性输液管为进水管，一次性输血管为引流管，引流管管径应明显大于进水管管径，以避免因置管时间较长，管道穿行组织中被修复的组织压迫。若出现引流管阻塞可用较大的引流管作为导管，逆行穿进一根直径较小的输血管，进入骨引流处时，再顺此管拔出以前的引流管。进水管置于病灶上方，引流管置于病灶低位，两管进出软组织处须成135°角。角度小易发生管通折曲，导致进出水流不畅。为防止冲洗液从切口处流出，用7号丝线作较密的深筋膜间断缝合。然后再缝皮下层。两管在进出皮肤处应作牢固的缝合固定，以免换药时将管道拖出。
　　置管后的治疗　置管后前3天，用大量的生理盐水冲洗，冲洗速度稍快，以防引流管被凝血块堵塞。3天后冲洗速度可减慢，每天保证1500ml～2500ml生理盐水冲洗。第3周每天1500ml生理盐水冲洗，直至拔管。冲洗液中应加入庆大霉素16万U，每隔12小时一次。在冲洗的同时，静脉给予有效抗生素，持续1个月～2个月。对急性骨髓炎患者，抗生素应用至体温正常后，继续静脉给药2周，再坚持口服有效抗生素1个月。冲洗治疗过程中，每周作一次冲洗液细菌培养，直至连续二次细菌培养阴性后拔管。</P><P>　体会
　　本组治疗成功的关键主要是：①对急性骨髓炎早期切开钻孔减压，钻孔的最佳时间为症状出现后1周内。②彻底清创，切除无生机的坏死组织。③咬除无血供骨端至骨面渗血为止和髓腔再通。④闭式置管冲洗引流，使病变区始终保持洁净，不利于细菌的繁殖和扩散。增加病变区骨的抵抗力，利于骨的修复。⑤严格按照手术方法操作，正确应用抗生素，均能获得满意效果。</P>

liuyang发表于2004-10-1212:36

骨髓炎急性期病情进展快,其早期诊断对病人的预后非常重要,对防止演变成慢性骨髓炎导致骨生长畸形、关节融合、功能障碍甚至引起死亡等严重后果具有不可低估的价值。随着影像诊断的发展,骨髓炎的诊断手段也越来越多,本文就其影像诊断作一简要综述。1　骨髓炎的基本病理改变
<P>　　骨髓炎常由金黄色葡萄球菌引起,以血行感染最为常见。其临床发病过程、症状、体征和预后随年龄不同而表现不同［1］。这主要是由于骨发育过程中，骨髓组织的结构和骨内血运解剖具有不同的特点。婴幼儿骨内只有几条粗大的静脉，静脉窦形成比较少，静脉周围都是造血组织（红髓），脂肪细胞少，骨内一旦发生感染，容易扩散至全骨，临床病情严重，预后不良，容易引起骨的发育畸形和侵犯关节导致功能障碍，其早期诊断尤为重要。成人骨髓大部分为脂肪，静脉窦穿行于脂肪细胞之间，因此骨内感染容易局限，不易扩散，临床预后较好。根据病理改变情况骨髓炎可以分为骨膜下脓肿前期、骨膜下脓肿期和骨膜破坏期，通常把在发病10d内X线表现尚未出现骨质破坏前定为早期［2］。</P>2　影像诊断<p>2.1　平片诊断<p><P>　　在影像检查手段多样化的今天，传统的X线平片简单、价廉、空间分辨率高、应用范围广，仍然是诊断骨髓炎的主要方法［3］，它能够清楚显示骨质破坏、骨膜反应、死骨等，并能根据其表现对其分期。但是骨髓炎发病后两周以前，虽然患者症状明显，骨骼在X线平片上通常没有阳性发现，只是在质优的X线平片有可能发现一些软组织改变。很明显，平片对于骨髓炎发病后两周以前的诊断帮助不大。同时如果骨质破坏使骨的无机盐丢失30%～50%以下，脱钙区小于1.5cm,X线平片也不能发现骨质破坏［4］。这些使得平片诊断骨髓炎敏感性和特异性只有43%～75%，75%～83%［5～7］。另外传统的X线平片对慢性骨髓炎急性发作不能作出准确诊断，通常需借助于其它影像诊断手段［8］。</P>2　超声诊断<p><P>　　超声波具有实用、安全、费用低、无放射损伤等优点。超声可清楚显示骨髓炎骨外浸润程度及范围大小［9］，对骨髓炎的诊断也有一定的特异性。Howard［10］对29例US检查的骨髓炎患者行回顾性分析，发现下列三种超声表现对骨髓炎诊断有特异性：①骨膜增厚，在其表面与深部之间有一低回声带呈“三明治”现象；②骨膜掀起大于2mm，重症病例在骨膜与骨皮质间可无回声或中等回声;③骨的表面肌肉或皮下组织肿胀以靠近骨组织处最重，回声强度随探头强度变化而变化。Michal等［11］用金黄色葡萄球菌接种于13只新西兰大白兔股骨骨髓内，按照一定的时间做超声检查，结果11只大白兔依靠这一征象作出了正确诊断，而且没有假阳性。这一征象的病理生理基础是：微生物的扩散引起炎症反应，血管充血、水肿、坏死，随着炎症发展，髓内压力增高，液体渗透到骨皮质外，引起骨膜外脓液积聚。这一阶段超声诊断较X线平片优越得多。但是急性血源性骨髓炎的始发部位在骨内，当周围骨皮质完整时，声束不能穿透骨皮质，不能显示骨髓的病变［9］，也就是说当骨髓炎病变在骨膜下脓肿期时，超声对骨髓炎的诊断帮助不大。</P>3　核医学显像<p><P>　　99mTc、67Ga、111In是常用的三种核素，对急性骨感染的诊断有很高的敏感性，但特异性较。99mTc骨扫描对骨髓炎相当敏感，文献报道敏感性高达69%～100%，但是对骨髓炎诊断早晚情况文献报道不一。有人报道骨髓炎发病后2～3d即可发现放射性核素沉积异常［12］，也有人报道99mTc-MDP骨扫描小于或等于两周时可能没有阳性发现，确诊需要靠CT［13］，同时在新生儿有可能呈假阳性。99mTc骨扫描对骨髓炎诊断的特异性较低，只有38%～80%，而且难与蜂窝组织炎和化脓性关节炎相鉴别。动态99mTc-MDP骨扫描对此有帮助。动态扫描包括三个时相：血管相、血池相、延迟相。软组织感染蜂窝组织炎主要是由于局部血流量增多而致放射性核素浓聚，故在血管相即有浓聚，延迟相放射性下降。而骨髓炎除有血流量增加外，还有显像剂在局部的异常吸附和结合，故3h后延迟相显影时放射性将高于血管相和延迟相。
　　67Ga与99mTc-MDP一样，分辨率低，不足以将软组织感染和骨感染相鉴别，同时67Ga在邻近骨的软组织感染和骨髓炎病灶中的亲和力差别不大［14］，使得单独67Ga骨扫描对骨髓炎的诊断特异性也不高。111In标记的白细胞骨扫描较99mTc-MDP更能提前诊断骨髓炎，而且特异性均高于99mTc-MDP和67Ga骨扫描，对于术后骨感染的病人更有其独特的优势，文献报道优于MRI。但是111In标记的白细胞骨扫描也有许多不足之处：与其它核医学显像方法一样分辨率都低，难以将骨髓炎和软组织炎症鉴别，需要抽取患者血液标记白细胞而且111In标记的白细胞在注入体内2～3d以后才能获得图像，整个过程比较费时；对于病情发展快的急性骨髓炎也是不利的，而且有可能出现假阳性［15］。国内外许多学者认为联合应用99mTc-MDP和67Ga或111In标记的白细胞骨扫描，会提高诊断的特异性，但是这样增加了患者的辐射量和经济负担。
　　目前99mTc和111In标记的抗粒细胞抗体、多克隆免疫球蛋白、多肽对骨髓炎的诊断研究也取得了可喜的结果，有待于临床近一步深入研究［14］.</P>4　CT检查<p><P>　　CT

liuyang发表于2004-10-1212:37

<P>化脓性骨髓炎</P><P>　</P><P>化脓性骨髓炎是指由化脓性细菌引起骨质、骨髓和骨膜的化脓性炎症。</P><P>一、病因</P><P>（一）致病菌金黄色葡萄球菌最常见，链球菌次之，大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等偶有发生。</P><P>（二）感染途径</P><P>1、血源性致病菌从身体其他部位的病灶侵入血液，引起败血症或脓毒败血症，细菌在骨髓内停留繁殖引起骨髓炎。</P><P>2、创伤性致病菌从伤口进入引起骨髓炎，如开放性骨折，或骨科手术伤口感染所致的化脓性骨髓炎。</P><P>3、邻近组织化脓性病变蔓延引起骨髓炎，如脓性指头炎蔓延可致指骨骨髓炎，化脓性关节炎蔓延形成化脓性骨髓炎等。</P><P>二、病理</P><P>（一）病理特点为骨破坏和骨增生同时并存。急性期以骨破坏、骨坏死为主；慢性期以骨增生为主，有骨硬化或包壳形成。</P><P>（二）急性血源性化脓性骨髓炎的扩散途径：病灶开始常发生在长管状骨的干骺端的髓腔内，病变发展可通过以下途径扩散：①向骨髓腔方向扩散，可蔓延整个髓腔，再通过骨小管扩散到骨膜下。②原发化脓灶直接通过骨小管扩散到骨膜下，形成骨膜下脓肿，又从骨小管蔓延至骨髓腔；骨膜下脓肿穿向周围软组织，皮肤溃破后流脓。③扩散至附近关节形成化脓性关节炎。</P><P>（三）急性化脓性骨髓炎的转归</P><P>1、急性血源性化脓性骨髓炎的转归：</P><P>（1）急性期治愈；</P><P>（2）因败血症、或脓毒血症死亡；</P><P>（3）转为慢性化脓性骨髓炎。</P><P>2、创伤性骨髓炎的转归：</P><P>（1）急性期治愈；</P><P>（2）骨折延迟连接或骨折不连接；</P><P>（3）转为慢性，反复溃破流脓长期不愈，金属内固定物或人工关节假体则成为异物，不去除感染常难以治愈。</P><P>三、临床表现与诊断</P><P>（一）临床表现</P><P>1、全身症状</P><P>急性期表现为寒战、高热等中毒表现，血源性骨髓炎类似败血症或脓毒败血症；创伤性骨髓炎全身症状较轻。慢性骨髓炎全身症状不显，急性发作时可有发热，局部破溃流脓后症状消退。</P><P>2、局部表现</P><P>急性期局部表现为痛、肿、红、热、功能障碍等炎症现象，早期以疼痛为主，可有深在性压痛，病情发展形成骨膜下脓肿后，肿胀、发红、发热症状更加显著。因疼痛，肌肉痉挛使肢体活动功能发生障碍。</P><P>慢性骨髓炎病程长，局部炎症反复多次发作，伤口长期流脓，经久不愈为其特点。</P><P>（二）实验室检查</P><P>1、血象急性期白细胞总数和中性粒细胞百分比均明显升高。</P><P>2、血培养及药物敏感试验急性血源性化脓性骨髓炎发病早期血培养结果常为阳性，对确诊有很大帮助，但阴性结果不能排除骨髓炎的存在。</P><P>3、穿刺试验，分泌物涂片、细菌培养和药物敏感试验：在病变局部穿刺，如在骨膜下或髓腔内抽出脓性分泌物则可以确诊。分泌物应涂片找细菌，并作细菌培养及药物敏感试验，对确诊和指导临床用药均有重要意义。</P><P>（三）X线检查早期多无阳性发现。发病2-3周后可见有骨破坏现象，并可见有骨膜反应性新骨形成。慢性期可有死骨、空腔、骨质硬化、或包壳形成。</P><P>四、治疗</P><P>（一）急性化脓性骨髓炎的治疗</P><P>1、全身治疗</P><P>（1）全身支持疗法包括营养、水与电解质的补给，必要时可行多次少量输血，以增强病人的抗病能力。</P><P>（2）抗生素的应用应尽早全身应用抗生素，先用广谱抗生素，待细菌培养和药物敏感试验有结果后及时进行调整，做到针对性用药。用药剂量要足，使用时间要在病人体温正常，症状消失后继续2周左右。</P><P>2、局部治疗</P><P>（1）患肢用夹板、或石膏托、或用皮牵引制动，并抬高患肢，防止发生畸形和病理性骨折。</P><P>（2）切开引流术</P><P>①适应证：局部穿刺有脓性分泌物；或使用足量抗生素三天后仍持续高热不退者。</P><P>②方法：除骨膜下脓肿作切开引流外，骨皮质要钻洞开窗，使骨髓腔得到开放引流，髓腔内放置塑料管2根，其中一根在术后持续滴注含抗生素生理盐水，另一根作负压吸引，注意引流要通畅，待全身及局部症状消退，引流出液体清亮后拔除引流管。</P><P>（二）慢性化脓性骨髓炎的治疗</P><P>对慢性化脓性骨髓炎的治疗，应以改善全身情况、抗生素应用和手术治疗的综合性措施。</P><P>1、全身支持疗法包括营养补给，必要时输血，以改善全身状况。</P><P>2、抗生素应用术前作分泌物细菌培养和药物敏感试验，在术前、术中和术后有针对性地使用足量的抗生素。</P><P>3、手术疗法手术的目的是彻底清除病灶，去除死骨、异物、肉芽和瘢痕组织，消灭死腔，改善局部循环，以促进病变治愈。</P><P>（1）病灶清除术的指征：有死骨、异物、空腔、窦道长期不愈者。</P><P>（2）手术时机：死骨分离清楚，有足够新骨形成足以支持肢体重量。</P><P>（3）手术方法</P><P>①彻底清除病灶：在病变部位开窗，清除死骨、异物、肉芽和瘢痕，并去除部分骨质，开放髓腔，使成碟形，以利引流。</P><P>②死腔较大者，用带蒂肌瓣，或肌

liuyang发表于2004-10-1212:38

<P>化脓性细菌侵入骨膜、骨质和骨髓，引起炎症反应，即为化脓性骨髓炎。本病可发生于任何年龄，最常见于3～15岁的儿童和少年。男性较女性多3～4倍。股骨远端和胫骨近端的干骺部是最多见的发病部位（约占60%），其次是股骨近端，肱骨和桡骨远端，但任何骨骼都可受累，扁平骨中髂骨发病较多。最常见的致病菌是金黄色葡萄球，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌，绿脓杆菌和肺炎双球菌等。细菌侵入途径大多为血源性，其次为创伤性和蔓延性感染。临床表现可分为急性与慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转成的。少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病。</P><P>一、急性化脓性骨髓炎</P><P>（一）病因</P><P>急性化脓性骨髓炎一般为血源性感染，偶系由体外刺入细菌或因开放性骨折所致。病原菌以金黄色葡萄球菌为最多（占80%～90%），偶而为链球菌和大肠杆菌。一般感染途经有三：</P><P>1.血源性细菌从体内其他感染灶通过循环到达骨组织发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖肿、脓肿等。急性血源性骨髓炎的诱发因素是局部和全身抵抗力降低，如身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一局部诱因。</P><P>2.创伤性直接由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染。骨与关节手术时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。</P><P>3.蔓延性从邻近软组织直接蔓延而发生的骨髓炎，如指端软组织感染所引起的指骨骨髓炎。</P><P>（二）病理</P><P>急性化脓性骨髓炎的病理特点是以骨质破坏，坏死和由此诱发的修复反应同时并存。早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。
1.骨内病灶的形成儿童及青少年干骺部血流速度缓慢，成为致病菌繁殖的良好环境。一旦发生血源性感染，成团的细菌在此处停滞繁殖形成病灶。</P><P>2.脓肿的蔓延途径（图2-19-1）</P><P>图2-19-1胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径</P><P>1.干骺端病灶向骨髓腔发展，可进入关节腔；2.穿破骨皮质侵入骨膜下；3.穿破骨膜至关节周围，可再进入关节；4.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通；5.穿破骨膜至软组织</P><P>①脓肿向长骨端蔓延。因骨骺板抵抗感染的能力较强，脓液不易通过，多向骨髓腔扩散，致使骨髓腔受累。</P><P>②骨膜下脓肿形成。骨髓内脓液增多，压力增高，可沿中央管（哈佛氏管）扩散至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。脓液也可突破骺部坚质骨进入骨膜下形成脓肿。骨膜下脓肿压力进一步增高，可穿破骨膜流入软组织，也可沿哈佛氏管扩散至骨腔。</P><P>③穿入关节引起化脓性关节炎。儿童骨骺板对感染的抵抗力较强，脓肿不易进入关节腔，成人骺板无抵御能力，较易并发化脓性关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎多并发化脓性髋关节炎。</P><P>3.死骨的形成骨膜下脓肿形成，将骨膜掀起，该部骨质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的血循环，造成骨坏死。脓液进入骨髓腔和哈佛氏管后，在管腔内通过的滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓，骨内血供被阻断，造成骨坏死。</P><P>4.急性骨髓炎的转归</P><P>（1）经早期药物和支持疗法，及时适当的局部治疗，炎症消退，病变吸收而痊愈。</P><P>（2）急性期未得到及时正确的治疗，或因病菌毒力大，发生严重的败血症或脓毒血症而危及生命。</P><P>（3）转为慢性化脓性骨髓炎。</P><P>（三）临床表现及诊断</P><P>1.全身症状全身症状严重。发病急，开始即有发热，体温可高达39～41℃，全身酸痛，食欲不振，畏寒，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象。</P><P>2.局部症状早期有局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部皮温高，有明显的压痛。如病灶临近关节，则关节有肿胀，但压痛不明显，关节能活动。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有局部红肿，压痛，波动感。脓肿穿破皮肤后，形成窦道。</P><P>3.实验室检查早期血培养阳性率较高，脓液培养有化脓性细菌。作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血液白细胞总数及嗜中性粒细胞均明显升高，一般有贫血。局部穿刺抽得脓液、混浊液或血性液体且涂片检查有脓细胞或细菌。</P><P>4.X线检查发病早期X线检查（两周内）多无明显异常。发病3周后的X线片可显示骨质脱钙、破坏，骨膜反应及层状新骨形成，周围软组织肿胀阴影等。</P><P>5.其它检查：骨扫描对早期诊断骨髓炎有重要价值，常用的骨显像剂为锝一亚甲基二磷酸盐（99TC-MDP）。应用放射性核素检查与电子计算机断层照像（CT）相结合的方法，对早期确诊骨髓炎极有价值。CT用于急性骨髓炎可比常规X线照片提前发现病灶，对骨内、外膜新骨形成和病变的实际范围显示相当精确。</P><P>6.鉴别诊断及并发症急性骨髓炎应与下列疾患鉴别：</P><P>（1）软组织炎症如峰窝组织炎、丹毒等软组织炎症的全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围较大且表浅。
（2）急性化脓性关节炎肿胀压痛在关

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