挤压综合征

　　挤压综合征通常系指四肢或躯干肌肉丰富的部位，受外部重物、重力的长时间压榨，或长期固定体位的自压，而造成的肌肉组织的缺血性坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭的一种病理过程。　　挤压综合征在过去死亡率很高。1909年意大利麦西纳（Messina）地区发生地震，不少被埋伤员救出后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭病情，因当时对该综合征的病理变化认识不够，死亡率竟高达90％。到第二次世界大战时，1940年伦敦遭空袭后，Bywaters曾经分析过16例此类伤员，并首次提出“挤压综合征”这一名称。　　从此在地震后或战争时，救护人员迅速进入现场，力争早期解除重物的挤压，尽量减少本病发生的机会。　　【病因病理】.　　肢体或躯干肌肉受到重物挤压的原因多见于地震、房屋倒塌、矿井塌方事故、车祸等.　　挤压综合征主要由肌肉缺血坏死及肾缺血两种病变所引起；肌肉缺血坏死：当肌肉组织长时间受压解除后，局部血循环重建，但由于毛细血管上皮损伤（破裂、阻塞），通透性增加，有不同程度的出血及血浆渗出聚积在细胞间隙，致使伤部组织肿胀，体积增大，造成问区内压力上升。当间区内压力上升到一定程度时，肌肉组织局部循环再度发生障碍，小静脉回流受阻，小动脉血流灌注降低，甚至小动脉关闭。　　此时毛细血管内压力因之更加增高，造成血液成分向组织问大量渗出，使原来肿胀的肌肉体积更加增大，组织间压力更加增高，筋膜间区压力不断上升，形成恶性循环。结果此间区内的肌肉、神经便可发生缺血坏死。肌肉缺血坏死后，肌红蛋白、钾、磷、镁离子，酸性代谢产物、血管活性物质以及组织毒素等有害物质大量释放。当肢体解除外界压力后，这些物质通过循环再建或侧支循环释放入血液进入体循环，加重创伤后机体的周身反应，造成肾脏损害，促进了急性肾功能衰竭的发生。　　肾缺血挤压综合征造成肾缺血的原因，除因伤肢肌肉缺血坏死，血浆渗入组织间隙，造成有效血容量不足，肾血流量减少之外，还有一个重要因素，就是在严重创伤后，通过应激反应和体液因素，亲血管活性物质（如肾上腺素、去甲肾上腺素、五羟色胺、组织胺、血管紧张素、肾素、乳酸）等的释放，使肾脏微血管发生强而持久的反射性痉挛收缩而导致肾缺血。　　由于肾缺血缺氧，肾小管发生退行性变，细胞饱满，基膜裂开、坏死等，使肾小管功能障碍，近端肾小管钠的再吸收降低，远端肾小管内钠的浓度增高而刺激致密斑，导致近球肾小管释放肾素。肾素作用于肾小球的入球动脉，动脉引起收缩，一方面使肾小球滤过率下降，一方面又使肾缺血加重，造成恶性循环，再加上组织分解产物增多，导致酸中毒。　　肌红蛋白在酸性尿液中易在小管内沉积，引起阻塞，使尿液更加减少甚至尿闭，加速了急性肾功能衰竭的发生。　　【诊断】.　　本病病势凶险。死亡率很高，要降低死亡率，很重要的一点，在于早期发现，早期诊断。如果等到患者出现各项临床表现再诊断和治疗，就比较困难。我们认为要进行早期诊断，就要严密观察临床症状及各种检查测定情况。　　局部症状：伤部压力解除后，局部可能暂时正常或仅有少许压痕，但不久则麻木和瘫痪，伤部边缘出现红斑，邻近健康皮肤出现水泡，这是加压伤最早的表现。之后伤部迅速胂胀，不断加剧，皮肤变硬，皮下瘀血。若肿胀肢体影响循环，则肢体远端变冷，甚至坏死，该区的神经及肌肉功能发生障碍。　　全身症状：挤压综合征的全身症状与肾功能衰竭相似，要点如下：　　肌红蛋白尿：出现肌红蛋白尿，是诊断挤压综合征的一个重要条件。挤压综合征肾衰与单纯创伤后的急性肾衰，两者区别的重点就在于前者尿肌红蛋白的试验阳性。表现为肢体压力解除后24小时内出现“红棕色”或“褐色”尿，12小时达高峰，其后逐渐下降，l～2天尿色转清。因此要掌握出现肌红蛋白尿“一过性”的特点，检查结果可根据时间不同面异。　　检查时可先进行尿镜检及尿潜血试验（联苯胺试验）。若尿中红细胞少而潜血试验阳性时，应高度怀疑肌红蛋白尿。此时可取病人血l～2ml，澄清后，如血清色泽正常，表现没有溶血，说明尿潜血系由肌红蛋白所致。　　高血钾症：挤压综合征患者因大量肌肉坏死向血中释放大量的钾，加之肾功能衰竭，排钾困难，在少尿期，血钾可以每日以2毫克当量，升的速度上升，24小时甚至可升到致命水平（钾在2．9毫克当量／升时，心电图T波发生改变，钾到10毫克当量，升即死亡）。　　高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙时，可以加重血钾对心肌的抑制和毒性作用。　　因此，有时渊定血钾浓度并不高（如5毫克当量），也会造成严重心脏功能紊乱。此外，挤压综合征还可以引起心肌充血、弥漫性小出血灶、间质水肿以及心肌实质的坏死灶等。因此，对高血钾应予足够的认识，并应进行心电图检查及血钾测定。　　酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死后，大量的磷酸根、硫酸根等酸性物质释放，使体内液体pH值降低，产生代谢性酸中毒。加上组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出现急性肾功能不全。因此，临床上可出现神志不清、呼吸深大、烦躁口渴、恶心等酸中毒的一系列表现。临床应观察血中二氧化碳结合力与非蛋白氮、尿素氮的变化情况。详细记录入量及尿量，测定尿比重，若尿比重低于正常，是挤压综合征诊断的重要指标。　　此外，在临床化验检查中，还应测定谷草转氨酶（GOT）、肌磷酸激酶（GPK）等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律。检查血色素、红细胞计数、红细胞压积以估计失血、血浆成分丢失、贫血和少尿期水潴留的程度。测定血小板及凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；白细胞计数可提示有无感染存在；血胆红质、白蛋白定量可判断溶血之有无。[Page]　　【鉴别诊断】.　　一般根据受伤史和临床表现，即可作出挤压综合征的诊断，但多数情况下，还需与下列疾病相鉴别。　　挤压伤：大部分闭合性损伤，很少有骨折和脱位，患肢以四肢软组织损伤为主。患肢肿胀严重，皮肤紧张发亮，个别肢端显苍白色。自诉伤肢麻木发胀，感觉障碍，末梢动脉搏动减弱或消失。总之局部症状明显，但无全身症状，很少发生休克及肾衰，肾功能正常。　　也无明显的肌红蛋白尿。　　肌间隔综合征：常有四肢肢体受压病史，多发生于肌间隔和筋膜较厚的前臂和小腿。　　患肢常有肿胀和增粗变硬，皮肤上有水泡生成，有波动感，活动指趾、牵拉肌肉时引起患肢剧烈疼痛、肿胀、压痛、肌力减弱，受累肌肉被动牵拉痛与相应神经分布区的感觉障碍。　　但无肾缺血、高血钾，肾功能基本正常，且能及时排出肌红蛋白，无明显肾衰表现和全身反应。　　其他：需要和小腿蜂窝组织炎、急性滑膜炎相鉴别，但上述疾病一般无真正的运动减弱、肌肉瘫痪和感觉障碍，一般无全身症状。　　【治疗】.　　治疗原则.　　（1）迅速进入现场，抓紧一切时间，积极抢救伤员，力争早期解除压力，减少发生本症的机会。　　（2）凡伤员重压1小时以上，虽外表伤势不严重，也应按挤压综合征处理，并密切观察变化，及时防治。　　（3）掌握本病规律，对具体情况作具体分析。　　初期：注意局部处理，积极防治休克。　　少尿期：严格控制液体入量，注意高血钾。　　多尿期：注意电解质的丢失。　　具体措施.　　急救：在急救中应注意，对凡是促进组织分解代谢产物吸收的因素，均应排除。以下几点应重视：　　（1）伤肢制动，尤其对尚能运动的伤员，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。　　（2）伤肢应暴露在凉爽的空气中（冬季应防冻伤），或用凉水降低伤肢温度。　　（3）伤肢不应抬高，不能按摩，不能热敷。　　（4）开放性伤口活动性出血应止血，但禁用加压包扎，更不能用止血带。　　早期防治措施（1）对凡疑有挤压综合征的伤员，均可给予碱性饮料（8g碳酸氢钠溶于1000～。1200ml水中，再加适量糖），以利尿和碱化尿液，预防肌红蛋白在肾小管中沉积。不能进食者可静脉滴注5％碳酸氢钠150ml。　　（2）抢救休克，尽快输血、输液，恢复血容量。　　（3）伤肢的切开减张，对防止和减轻挤压综合征的发生、发展是很重要的，但一定要有明确的适应证，因为肢体切开减张可造成大量含蛋白的体液丧失，增加感染机会，影响机体的功能恢复。[Page]　　早期切开减张术的适应证：①尿潜血或肌红蛋白试验阳性。②肢体明显肿胀，张力增高，影响了肢体的血循环（远端冷，甚至坏死，神经、肌肉功能丧失），局部及全身症状进行性恶化。　　早期切开减压术的方法及注意点：①应当切开每一个受累的筋膜间区，从上到下充分暴露肌肉，注意皮肤切口应与筋膜切开一致。②小腿部减张，必要时可将腓骨上2／3切除或截断，以便将小腿四个筋膜间区打开，充分减压。③切开的位置，通常沿肢体纵轴方向作切口，上臂与前臂应于掌侧作切口；手部应于背侧作切口；大腿应于外侧切口；小腿应在前外侧和后内侧切口。④必须彻底切除已坏死的肌肉组织，否则容易造成继发感染而再次手术，不利于伤口愈合。若坏死肌肉范围大，一次切除对机体打击太大时，可分期切除。　　⑤若切口过大，局部无感染者可缝合伤口，但须置橡皮引流条，不能自行愈合者应植皮。　　⑥切开后用敷料包扎，但不可加压。⑦手术、换药、护理必须严格无菌操作。⑧伤口渗液量多，极易造成低蛋白血症，应注意全身营养供给。　　临床上应密切观察，一旦发生急性肾功能衰竭，应及时按肾功能衰竭处理。　　保护心脏严格控制出入量，既要保证足够血容量，又要防止输液过多加重心脏负担。　　胶体、晶体比例以l～1．5：1为宜。可静脉输入高渗葡萄糖液及较大量的维生素C，也可给予促进代谢药如三磷酸腺苷、辅酶A等。　　中药内治：损伤早期气滞血瘀，肿痛明显，治宜理气活血，消肿定痛，方用桃红四物汤；若瘀积化热，局部红肿，全身发热，伴尿赤便秘，则凉血解毒化瘀，方用黄连解毒汤合桃红四物汤；损伤后期，瘀阻经络，肢体麻木，筋肉挛缩，关节屈伸不利，当祛风除痹，舒筋活络，方用活血舒筋汤，或舒筋活血汤；若风寒乘虚侵袭入络，关节僵硬痹痛者，宜祛风散寒，通利关节，选用蠲痹汤或宽筋散；久病肝肾亏虚，气血不足，神倦少动，气短乏力，腰膝酸软，头晕目眩，则当益肝肾，补气血，予以金匮肾气丸或健步虎潜丸合八珍汤。　　【预后】.　　挤压综合征的死亡率极高，以往可达50％，而降低死亡率的关键是能作出早期诊断，并在明确诊断后即采取有力的治疗措施，包括防止水和电解质紊乱的措施，早期切开减张，防止肌肉进一步坏死，大剂量利尿剂的应用，均有利于肾功能进一步恢复。一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法，可以明显降低由于急性肾功能衰竭和高钾血症所造成的死亡，这是一个很重要的治疗方法。有条件的可以做血透析（即人工肾）。腹腔透析操作简便，对大多数患者亦能收到良好效果。