脊柱脊髓损伤临床治疗进展(1)

目前关于脊柱脊髓损伤的分类都是将脊柱及脊髓分开评定,如脊柱损伤的Denis和AO分类,脊髓损伤的ASIA分类,没有将脊柱和脊髓损伤结合起来进行综合评定;其治疗主要是根据脊柱稳定性来选择,稳定性脊柱损伤大部分选择保守治疗,不稳定的选择手术治疗,而事实上对脊柱稳定性判断同样存在着很大争议。因此要回答保守治疗还是手术治疗这个问题,首先要建立一个全面和科学的分类评估体系指导临床。

2006年,Moore等报道了一种新的下颈椎损伤的分类方法,即颈椎损伤程度评分系统（cervicalspineinjuryseverityscoresystem）。这个系统将颈椎分为4个柱,前柱、后柱和2个侧柱。前柱由椎体、椎间盘、前后纵韧带组成;后柱包括棘突、椎板和项韧带、黄韧带等骨韧带复合结构;2个侧柱各包括一侧的侧块和关节突关节及关节囊。在CT三维重建上,每柱都根据骨折移位和韧带断裂情况进行评分,根据损伤程度的加重分值由0～5逐渐升高,1分代表无移位骨折,5分表示骨折移位>5mm或韧带完全断裂。总分最高20分,损伤涉及多节段时以最严重的节段进行计算。Anderson等对这个分类方法进行了分析,发现可信度和可重复性均较高,平均的Kappa值分别为0.977和0.883,总分≥7的14例中,11例存在神经功能的损害,并在总分≥7时推荐手术治疗。此评分系统将颈椎损伤的程度进行了量化,仅依据CT数据,并未将神经功能的状态考虑进去,存在一定的不足。

最近,美国脊柱损伤研究小组制定了一套下颈椎脊柱脊髓损伤分类系统（subaxialcervicalspineinjuryclassificationsystem,SLIC）,此分类系统包括3个方面,即骨折形态、间盘韧带复合体（disco-ligamentouscomplex,DLC）及神经损伤状态,根据损伤情况评分,最后将3个方面的分值相加,其总分可作为选择治疗方法的依据（见表1）。有作者分析了此方法的可信度,按照损伤形态、DLC状态、神经功能状态分别为0.49、0.57、0.87,可重复性分别为0.66、0.75、0.90,为中度可信和一致性,治疗推荐符合率为93.3%。此分类方法虽然将神经功能和骨性、椎间盘、韧带结构的损伤相结合,但评估仅使用了11例资料,目前尚无广泛应用,仍需要大宗病例的验证。

　　美国脊柱损伤研究小组制定了一套胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统（thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore,TLICS）,该系统也分为3个方面:骨折形态、后方韧带复合体的完整性及神经损伤状态,分项目评分后算总分（见表2）。TLICS应用的最大难点在于后方韧带复合体损伤状态的判断。后方韧带复合体包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊,其损伤容易造成脊柱的不稳定,且由于其愈合能力较骨性结构差,往往需要手术干预。损伤后的典型表现为棘突间距增宽和小关节脱位或半脱位,可通过触诊棘突间隙、X线片或三维CT重建来判断。MRI可大大提高诊断的敏感性,如T2脂肪抑制像呈高信号可说明后方韧带复合体损伤。当缺乏后方韧带复合体完全断裂的征象（棘突间隙增大）,但MRI又存在损伤表现时可定义为不确定性损伤。TLICS在临床应用时,要注意修正,如骨折部分明显的后凸畸形,椎体明显的塌陷,并发多根肋骨骨折、胸骨骨折,有强直性脊柱炎、弥漫特发性骨质增生（DISH）及骨质疏松等情况,同时注意年龄、心肺功能等全身情况,选择合适的治疗方法。TLICS最大的优点在于将神经损伤和后纵韧带复合的状态融入评估体系,试图用具体分值来回答“保守治疗还是手术治疗?”的问题。此方法在国内应用才刚刚开始,目前仍未见文献报道。