脊椎结核并发截瘫

　　一.影像学检查

　　1.X纸摄片

　　脊椎正侧摄片显示椎旁扩大阴影和椎体明显破坏者通常就是脊髓受压的平面如果椎旁脓肿长达4～6个椎体长而骨质受压的平面结合体征等才能确定必要时应进行脊髓造影CTM或MRI等

　　2.脊髓造影

　　显示存在硬膜外压迫的征象：主要特征是正位摄片在梗阻部断面可呈毛刷状或凹凸不规则但无斑片状充盈缺损侧位见受压处造影剂移位与骨性椎管距离增加或充盈缺损病变在硬膜内造影剂无受压移位但蛛网膜下腔内的造影剂变细或断续有斑片状或小杯口充盈缺损或小斑片状散在分布显示完全梗阻或部分梗阻与截瘫的程度（完全或部分）无明显相关

　　3.CT对细小死骨构成压迫的定位更有价值

　　在屈曲痉挛型驰缓型截瘫和病灶治愈型等严重截瘫病人除X线常规摄片外MRI检查为首选它在T1加权像低信号和T2加权像显示相对高信号能显示椎脓肿及其侵入椎管的范围矢面结合轴面能准确显示脊髓受脓液或肉芽组织压迫的位置当图像显示马尾以上硬膜外腔60%受压迫时一般临床检查都不有同程度的脊髓神经功能障碍

　　MRI偶可发现在T1加权像矢面上病变的脊髓有囊样改变在病灶治愈型截瘫T1加权像和T2加权像矢面相可见后突畸形最严重处脊髓变细萎缩偶在T1加权像相脊髓本身尚有异常条状信号（图6见插页）

　　二.体感诱发电位（SEP）监护脊髓功能

　　近十年多来将SEP技术用于外伤或病理性截瘫手术减压和脊柱侧突矫正术中脊髓功能的监护在脊椎手术中脊髓可能受到不同程度的压迫牵拉震动或脊髓血流灌注量的变化等致使术后病人可能造成感觉及运动障碍为此在术中唤醒病人试验或/和SEP监护病人脊髓功能及时发现问题予以处理是十分重要的值得提出术中SEP监护有呈现假阴性故同时应做唤醒病人试验

　　1.SEP术中监护方法

　　（1）仪器设备目前市场的仪器种类繁多选购时应注意以下几点：①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰稳定且重复性强；④灵活的软件系统便于图形分析测量

　　（2）监测参数放大器增益20～40万倍滤波通频带球1～1000Hz；刺激器方形脉波宽0.1～0.5ms频率2.5次/秒；刺激强度在麻醉前调至出现明显的踝关节背伸运动麻醉给药后由于肌松剂的影响同等量的电刺激不出现踝关节运动应适当增加刺激强度以电流方式输出可选用10～30mA以电压输出方式调至20～60V刺激强度不宜过大通免损伤神经叠加次数200～500次分析时程200ms遇脊髓损伤的病人SEP峰潜时延长有时超出200ms而被误认为SEP消失监护中灵活运用

　　（3）刺激与记录部位刺激的负极点在其前下3cm处记录部位采用国际电图学会标准10/20系统在Cz点向后2cm参考电极在一侧耳廓刺激与记录电极均采用不锈钢针

　　2.SEP脊髓监护的指标

　　SEP的峰潜时和波幅均可作为监护的指标一般认为诸波中以P1峰潜时较为持续稳定SEP各波的峰潜时在术中由正常转变为异常延迟其发生顺序为N2P2N1P1而恢复时其顺序则相反P1N1P2N2但也有仅见P1发生异常变化的病例

　　观察波幅变化时应确认电极的位置刺激强度麻醉的深度及血压等强度不变如减压术后波幅较术前增加认为功能改善；如术前脊髓功能及其波幅正常而术中或术后波幅降低或增加均可能为异常表现。

3.手术操作对SEP的影响

　　脊椎结核并发截瘫手术减压时手术操作对脊髓影响据我们术中观察造成SEP改变或消失的原因可归纳为：①手术操作震动或解压脊髓引起；②晚发截瘫病人术中切除骨质显露椎管大范围切除椎管周围骨质有可能与破坏残存血供有关；③用低于20℃盐水冲洗脊髓时SEP改变甚至消失；④术中肃离硬膜外纤维瘢痕组织后SEP明显改变当然上述某些原因可同时存在综合影响脊髓的功能综观上述诸种因素要求手术操作应准确轻巧和适度减压可能获得更好的手术效果

　　4.术有SEP检查结果与预后关系

　　据检查资料表明脊椎结核并发截瘫术前检查不完全截瘫86例病中93%SEP存在完全截瘫53例中64%SEP未消失这说明慢性压迫损伤所致截瘫脊髓损伤多不完全在SEP正常与消失之间有渐变过程主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高损伤严重峰潜时延长但是我们发现峰潜时与临床体征之间无严格对应关系

　　脊椎结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主术前检查SEP消失的脊椎结核并发截瘫病人一般预后差；反之预后较好SEP在椎管减压后能否出现或改善与术前SEP消失时间长短有关在SEP消失1～3周内施行手术椎管减压术中均可见SEP改善术后病人的87.5%有不同程度的功能恢复

　　三.腰空脑脊液动力试验

　　穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1结核者就不宜施行

　　1.Qeckenstedt试验

　　这是检查椎管蛛网膜下腔有无梗阻的一种方法常规腰穿后一人将血压表气袋缠于病人颈部一人记录术者接好测压管测得初压水柱高度尔后令助手将血压表打气至2.67kPa（20mmHg）此后每5秒报告压力一次至压力不再升高为止助手速将气囊放尽仍每5秒报告压力一次降至原来水平或不再下降为止随后试验为加压5.33kPa（44mmHg）及8.00kPa（60mmHg）同样加以记录最后将结果划一曲线

　　（1）蛛网腊下腔无阻塞颈部加压后15秒左右升至最高点放压后15秒左右降至初压水平加压8kPa（60mmHg）时可升高至66.67kPa（500mmHg）左右

　　（2）蛛网膜下腔部分阻塞颈部加压后勤工作脑脊液压力上升和下降均缓慢或上升速度正常而下降缓慢最终压力下降不到原来水平

　　（3）蛛网膜下腔无阻塞加压直至8kPa（600mmHg）时仍不升

　　脑脊液正常无色透明细胞数不超过10个蛋白定量20%～40mg%梗阻时脑脊液呈微黄色透明蛋白含量增加可至数百毫克%糖和氯化物大多正常细胞数目变化不大如细胞数也明显增加可能为结核性脊髓炎（Hodgson1967）

　　2.临床意义

　　术前无梗阻者一无需要作减压术术前有梗阻术后通畅截瘫虽然未恢复也不必再手术如术后仍不通畅且截瘫未恢复表示减压未完全应再作减压术

　　本试验简单易行但是按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合必要时应作脊髓造影以验证

　　在椎管减压术前手术过程中和术毕作本项试验并进前后对比可监测减压是否满意藉以提高手术疗效

　　本病主要需与其他类型引起的截瘫相鉴别但本病一般有明确的结核病史X线检查可发现脊椎结核的表现另外结核菌检查也有利于本病的鉴别

　　一神经性膀胱功能障碍

　　膀胱的排尿功能需要逼肌与尿道括约肌密切协调脊髓损伤后大脑与骶髓中枢失去对逼尿肌与尿道括约肌的控制即中枢神经不能控制排尿功能统称为神经性膀胱功能障碍病人因有排尿功能障碍甚至丧失常有泌尿系感染

　　以往将排尿功能障碍分为自主性膀胱和反射性膀胱两型近来按膀胱逼尿功能的情况更详细分为神经性膀胱的分类：

　　（1）逼尿肌反射亢进根据括约肌的功能又分为：

　　①括约肌协调正常其表现有尿急尿频

　　②外括约肌协同失调表现为尿潴留

　　③内括约肌协同失调表现为尿潴留

　　（2）逼尿肌无反射

　　①括约肌协调正常表现尿潴留

　　②外括约肌痉挛表现为尿潴留

　　③内括约肌痉挛表现为尿潴留

　　④外括约肌去神经（松驰）表现为尿失禁

　　2临床表现

　　逼尿肌反射亢进的有力膀胱其括约肌协调正常临床表现为尿急尿频早期大多数病人均表现为尿潴留除外括约肌去神经（松驰）的病人表现尿失禁外其余病人不论逼尿肌有力或无力因其内外括约肌不能协调尿不能排出当膀胱积尿多时其内压力超过括约肌力的张力时尿液就溢出后期括约肌松驰特别长期保留导尿管者则表现尿失禁

　　1褥疮的分度

　　局部皮肤红肿发硬Ⅰ°;表皮紫红有水泡未达到皮下Ⅱ°;褥疮深达皮下组织有时露出肌肉或肌腱Ⅲ°;局部组织坏死深达骨质Ⅳ°

　　2褥疮常见部位

　　截瘫平面以下皮肤感觉消失骨突出处的皮肤易发生平卧时好发的部位为骶部两侧大粗隆跟部及户胛区;俯卧久时髂前上棘及髌骨前方可发生褥疮

　　三排便功能障碍

　　截瘫病人排便功能障碍多表现为便秘经研究观察病人升结肠横降及乙状结肠的蠕动顺序与正常人无异发生便秘的原因由肛门括约肌动作不协调排便时肛门括约肌是紧张对这种病例用肛门栓为妥而不用缓泻剂或用手指挖出大便块

　　病人因便秘常招致腹胀特别是麻痹平面较高者病人更加不适便秘解除后腹胀就可好转

　　积极治疗结核病增强体质防止结核菌扩散是本病防治的关键

　　骨病变活动型不全截瘫可行短期的非手术治疗绝大多数病例可以恢复若不见好转可作病灶清除椎管减压术病变治愈型截瘫特别是不全瘫痪先采用非手术治疗如无好转术前最好作MRI查清脊髓压迫的部位程度和脊髓本身有无病变等病变治愈型截瘫机械压迫者外手术效果一般不佳手术最好在体感诱发电位（SEP）监护下进行要求减压位置准确手术操作轻巧避免震动器械勿角压脊髓为保持脊柱的稳定性和避免损伤主要的根动脉椎管减压范围要适度并解除脊髓环形卡压的瘢痕组织

　　一.椎管前外侧减压术

　　先由Capner倡导设计后经Alexander（1946）和Dott（1947）改进

　　侧卧位并使躯干向前倾斜与手术台成60°角选择脓肿大的截瘫重的一侧在上为手术一侧下肢屈宽45°屈膝90°,两下肢间垫以软枕膝关节骨盆约束带固定以维持体位

　　气管内插管全麻

　　3.操作步骤

　　（1）切口在术侧背部脊柱旁以病椎为中心作弧形或直线切口弧形切口顶点距离突中线8cm切口长12～14cm

（2）手术切开皮肤皮下组织浅和深筋膜再将第一层的斜方肌背阔肌和第二层的菱形肌后下锯肌沿切口方向逐层切开并向外侧剥离牵引在距棘突4～5cm即骶棘肌较薄处纵行切开分别将该肌向两边牵开就可见到与病椎相对应需要切除的2～3根肋骨近端沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离直至肋骨颈和横突并在肋骨颈处切断距横突外侧6cm剪断肋骨另一端取出肋骨用圆头骨膜剥离器沿肋骨将其内下面骨膜剥开注意勿撕破胸膜充分暴露肋骨头利用横实为支点撬出肋骨并没有此时间即可见脓液溢出吸尽脓液同样方法切除其上下方肋骨沿肋骨床与胸膜间隙将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前刮除病灶中内容物干酪物质和死骨

　　游离肋间神经并加以保护结扎肋间血管以肋间神经为向导找到椎间孔用小咬骨钳Kirreson扩大之随即切除弓根显露椎管的侧方即可见到脊髓同法切除其上下肋骨头颈及椎弓根切切实实除的数目以病变范围为定一般2～3个即可这时病椎的后方即椎管的侧前方压迫脊髓的干酪死骨或坏死间盘要轻轻地刮切注意勿触碰脊髓脊髓硬膜周围包绕的结核肉芽组织或环形卡压脊髓的纤维瘢痕也应一并剥离切除如病椎严重后突压迫脊髓或将后突的骨嵴部分切除以达到充分脊髓减压的目的减压后脊髓（病灶治愈型）表面可取游离的脂肪片覆盖防止瘢痕形成再度压迫脊髓

　　脊髓减压过程中尽可能保留椎体的横突不应切除椎板及其上下关节突否则将影响脊柱的稳定性

二.经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术

　　胸椎2～3～4结核或胸椎11～12结核病人采取不正当手段取支气管插管全麻手术时术侧肺萎缩陷手术野宽敞便于操作

　　侧卧位躯干与两上肢固定同前

　　3.操作步骤

　　（1）切口胸部后外侧切口以胸椎病灶为中心选择合适水平的切口以胸椎7～9结核并截瘫者为例经截瘫重椎旁脓肿大的一侧切除第7或肋骨进胸；胸椎10～11～12结核者切除第9或10肋骨进胸施行病灶清除椎管减压术

　　（2）手术显露胸椎病灶的步骤与方法请参阅有关章节

　　三.椎管前外侧减压术

　　在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头颈的方向横向切开壁层胸膜与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈T形

①经胸病灶清除及前外侧减压术示意图1.病灶清除2.椎管减压3.椎前脓肿4.右肺5.左肺

　　②椎管减压椎旁T形切口位置