甲状腺功能减退症

　　2、成人型亚临床甲减：临床表现多不明显，症状也不典型，实验室检测，血清T3正常，T4正常或轻度降低，TSH升高，TRH试验阳性，故临床上需要根据TSH测定和TRH试验明确诊断。　　3、成人严重甲减（黏液性水肿）：起病隐匿，病情发展缓慢，可长达数年甚至十余年，才发生黏液性水肿。多以40―60岁的患者多见，男妇之比约1：4.5。病因不明患者，病变多呈完全性表现；而继发性患者，病变则呈不完全性表现，而放射和手术治疗引起者，起病多不隐匿，病情发展也快。最早的症状表现为出汗减少，畏冷，动作迟缓，易疲劳，智力减退，食少纳差，大便秘结，体重增加等。表现有以下几种：　　（1）、基础代谢率低症群：疲劳，感觉迟钝，动作缓慢，智力减退，记忆力严重下降，嗜睡，注意力不集中，发凉，怕冷，毛发干枯脱落，男性胡须生长慢，无汗及体温低于正常。　　（2）、黏液性水肿面容：颜面浮肿，眼睑松肿，鼻，唇增厚，表情淡漠，“呆板”“呆滞”呈“假面具样”无精打采，舌大声嘶，吐词不清，言语含糊，少数病人有突眼。　　（3）、肌肤苍白及甲状腺激素缺乏，导致皮下胡萝卜素转化为维生素A以及维生素A生成视黄醛的功能减弱。出现血浆胡萝卜素开高，又因贫血，肤色苍白，因此，肤色蜡黄色，又粗糙少光泽，干厚，冷的皮肤又多鳞屑和角化，尤以手、臂、大腿为明显，少数患者体重增加。指甲生长缓慢，厚脆，表现出现裂纹。　　（4）、女病人可有月经过多，闭经，有时闭经含并乳溢，男性乳房发育，泌乳，女病人月经初潮早等表现。　　（5）、心血管系统表现为脉博缓慢，心动过缓，心音减弱，心界扩大，心排血量明显减少，常为正常的一半，有的伴心包积液，血压偏高，特别是舒张期血压升高多见，心电图呈低电压T波倒置，QRS波增宽，P-R间期延长，久病者易发生冠心病，心绞痛，心律失常。　　（6）、精神神经系统：表现精神倦怠，反应迟钝，理解力和记忆力减退。视力、听力、触觉，嗅觉亦迟钝。伴有头昏、头晕、耳鸣。手足麻木，痛觉异常。腱反射的收缩期往往敏捷，活泼，而腱反射的松驰期延缓，跟腱反射减退。膝反射多正常。　　（7）、肌肉与骨骼：肌肉松驰无力，主要累及肩，背部肌肉，有的患者暂时强址，痉挛或出现齿轮样动作。腹背肌与腓肠肌有痉挛性疼痛，关节也常疼痛，骨质密度可增高　　（8）、呼吸系统：因黏液性水肿，肥胖，充血，胸腔积液以及循环系统功能减退等综合因素相起呼吸急促，胸闷气短，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生咽痒，咳嗽，咳痰等呼吸道症状，甚至出现二氧化碳麻醉现象。　　（9）、消化系统：表现为食不纳差，纳食不香，厌食、腹胀、便秘、肠鸣、鼓肠、甚至出现麻痹性肠梗阻，不少患者出现胃酸缺乏，甚至无胃酸；肝功中LDH，CPK，以及SGOT有可能增高。　　（10）、内分泌系统：一般来讲，肾上腺皮质功能比正常低，虽无明显肾上腺皮质功能减退的临床表现，但可表现ACTH分泌正常或降低ACTH兴奋试验延迟，血和尿皮质醇降低。　　（11）、血液系统：甲减时，因甲状腺激素不足而造血功能减退，红细胞生成数减少，胃酸缺乏导致铁和维生素B12吸收不良，若系女士月经量多，则可使患者中多数有轻、中度的正常色素和低色素小红细胞型贫血，少数有恶性贫血。血沉亦增快，Ⅷ　Ⅸ，因子缺乏造成凝血机制减弱，易发生出血现象。　　（12）、泌尿系统及水电解质代谢：甲减时，肾脏血流量多减少。肾小球的基底膜增厚可出现少量的蛋白尿。肾脏排泄功能受损，以致组织水潴留。Na交换增加而出现低血钠，然K的交换多正常。血清Mg增高，但交换的Mg排出率降低。　　（13）、昏迷：是甲减患者出现黏液性水肿最严重的临床表现，一般见于老年，长期来正规治疗，常在寒冷的冬季发病，感染和受凉是常见的诱因。　　（二）、幼年黏液性水肿　　幼年黏液性水肿的临床表现根据起病的年龄不同而不同。若系幼儿发病者，和呆小病相似，只是体格发育和面容的改变没有呆小病显著。儿童和青春期发病一般与成人黏液性水肿类似。只是伴有不同程度的生长阻滞，青春发育期延迟。　　（三）、呆小病　　多于出生后数周出现症状，表现有皮肤苍白、增厚、多褶皱鳞屑，口唇厚、大且常外伸、口常张开流涎，外貌丑陋，面色苍白或呈蜡黄，鼻短且上翘、鼻梁塌陷，前额皱纹，身材矮小，四肢粗短、手常呈铲形，脐疝多见。心率减慢，体温降低，生长发育低于龄儿童，成年后身材常为矮小。先天性甲状腺完全缺如者上述症状可在生后1―3个月出现，且表现较重，甲状腺不。如尚有残存的腺体组织，则症状出现在出生后6个月一2年，且常伴有甲状腺肿。由于各种酶缺乏所致的呆小病，则病情因酶缺乏的程度而异。一般在新生儿期症状显著，以后逐渐有甲状腺肿，典型呆小病症状出现较晚，可称为甲状腺肿性呆小病。碘机化障碍过程中，除甲状腺肿、甲减症状外，智力损伤较轻，伴神经性耳聋，称Pendred合征。此二型多见于散发性呆小病，由于胎儿期可从母体得到甲状腺激素，故神经系统伤不严重，出生3月以上才出现显著的甲减症状，对智力影响很轻。但地方性呆小病由先天性缺碘，故胎儿期即缺碘，甲状腺激素明显不足，可造成神经系统不可逆性损害以出生后永久性智力缺陷和听力、语言障碍。但出生后供碘好转，甲状腺激素合成加强，使得甲减症状不明显，这种类型称为“神经型”克汀病。　　呆小病早期诊断尤为重要，为避免永久性智力发育缺陷，应尽可能早的开始治疗，故应争取早日确诊，应细致观察其生长、发育、面容、皮肤、饮食、睡眠及大便等各方面情况?辅以实验室检查多可得以诊断。　　实验室检查：　　一、基础代谢率测定：甲减一般-20%以下，甚至更低，可达-45%　　二、甲状腺131碘摄取率测定：甲减病人24小时最高吸131碘率可降至10%以下。　　三、血清蛋白结合碘（PBI）测定：低于正常，多在3ug/dl以下。　　四、血清总T3，T4测定：T4，T3值，在临床症状不明显的部分病人中均可正常，症状明显或粘液性水肿病人，T4，T3均降低，T4常低于3μg/dl　　五、血清促甲状腺激素（TSH）测定：甲减时由于甲状腺激素减少，对促甲状腺激素反馈抑制作用减低，于是促甲状腺激素分泌增加，其增加程度可反映出血中甲状腺激素下降程度，为原发性甲状腺功能减退症中最敏感的指标，用放射免疫测定血清促甲状腺激素浓度时，本病可高达150uIU/ml以上。　　六、促甲状腺激素释放激素（TRH）测定：当TSH浓度升高时，注射TRH后，原发性甲减病人呈现TSH持久而过度的升高反应。而继发于垂体病变者，则TSH无明显升高反应。　　七、抗体测定：病因与自身免疫有关，有助于甲状腺炎所致甲减的诊断。抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗微粒体抗体（TMCA）升高（正常值分别为<30%和<15%）　　八、血糖及糖耐量：甲减时血糖偏低，糖耐量低平。　　九、血脂测定：血胆固醇和甘油三酯含量常增高　　二、中医辨证　　本病多见于女性，属于脏腑功能减退之病证，阳虚生内寒为其主要机制。辨证主要分清以何脏为主，在肾以腰凉肢冷、耳鸣耳聋、记忆力减退、反应迟钝、毛发脱落、阳痿、月经不调为主要症状；在脾以面色苍白、厌食、便秘、腹胀、腹水为突出表现；在肺以少气懒言、皮肤干燥、易裂无光、体温下降为常见症状；在心则以胸闷胸痛、心慌不宁，脉沉结代为主要脉证。临床上要与“水肿”、“便秘”、“厥证”等病鉴别。　　（一）脾肾阳虚　　主证：神疲乏力、嗜睡倦怠，记忆力减退，头晕目眩，耳鸣耳聋，腰膝酸软，畏寒肢冷，皮肤干燥脱屑，毛发干枯易落，纳减便秘，全身浮肿，男子阳痿，女子月经不调，舌淡体胖有齿印，舌苔白腻，脉沉细或沉迟。　　证候分析：平素肾阳不足，年老或久病或房事过度而致头晕、目眩，耳鸣耳聋，神疲乏力，毛发干枯易落等症状。肾阳不足，命门火衰，不能温煦脾阳，使“火不生土”，症见纳减便秘，肾阳亏损，不能温化水液，膀胱气化失调，水邪泛滥肌肤而见全身浮肿，精关失养，血海失充而见男子阳痿，女子月经不调。　　（二）心肾阳虚　　主证：心悸、，b慌、胸闷憋痛，神倦嗜卧，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白滑，脉沉迟或脉结代。　　证候分析：心阳不振，Jb火不能下温肾阳，以致肾水不化，造成“水气凌心”则见心悸、心慌、形寒肢冷等症。苔白滑，脉沉迟或脉结代皆为心肾阳虚之象。　　（三）阳气衰竭　　主证：此型常见粘液性水肿昏迷患者，表现为神昏肢厥，皮温下降，呼吸息微，肌肉弛张无力，舌淡体肿，脉微欲绝。　　证候分析：病至后期，脾肾之气虚极，中阳衰败，浊阴不降而见神昏肢厥，皮温下降，呼吸息微，肌肉弛张，无力等危象，病情严重。　　（四）阴阳两亏　　主证：除具有脾肾阳虚证外，还兼有失眠多梦、遗精、盗汗、头晕耳鸣、神情呆钝等症状，舌体偏瘦，舌质嫩红，苔少，脉沉细、弱。　　证候分析：此型少见，病程长久，多伤及阴阳，而致阴阳两虚之证。阴虚表现为阴虚内热的症状，故见五心烦热，头晕失眠，盗汗等症。阳虚出现阳虚里寒的症状，故见怠倦嗜卧，形寒肢冷，肠鸣泄泻等。【治疗】　　一、西药治疗　　常用西药制剂有合成甲状腺激素和从动物甲状腺组织中提取的甲状腺蛋白；用甲状腺激素替代治疗有效，需终身服用。　　1、甲状腺素片：应用比较普遍，一般从小剂量开始给药，每日15～30mg最大量每日120～240mg。维持量大约每日90～180mg，如果停药，症状常在1～3个月内复发。　　2、三碘甲状腺原氨酸（T3）或L-甲状腺素钠（T4）T3　20～25μg或T4100μg相当于甲状腺素片60mg从小剂量开始，T3每日量60～100μg。T4每日2次，每次25μg口服，以后每1～2周增加5μg终剂量为200～300μg，维持量一般每日约为100～150μg　　二、中医治疗　　（一）中药治疗　　1．脾肾阳虚　　治法：健脾温肾。，　　方药：消瘿一号系列　　按语：本症的治疗主要以健脾补肾阳为主。肾阳不足，命门火衰，不能温脾，以致脾肾阳虚。现代药理研究表明具有类激素样作用，通过调节机体功能的整体水平，从而改善甲状腺本身的功能。　　2．心肾阳虚　　治法：温补心肾，化气利水。　　方药：常选消瘿四号加减。　　按语：现代药理试验表明有类激素样作用，通过兴奋下丘脑-甲状腺轴的功能，使体内T3，T水平升高。同时该药还有强心.兴奋迷走神经的功能，还能提高机体免疫功能。　　3．阳气衰竭治法：　　回阳救逆，益气复阳。　　方药：常用四逆汤加人参及平瘿系列方剂。　　按语：此型病情危重，宜中西医结合治疗。中药针剂可用参附针加生脉针。人参为益气生津固脱之药，重病需大量才能力挽狂澜，四逆汤有强心升压的作用，附子为主药。附子药效快，走而不守，干姜守而不走，配以人参则各得其利，相得益彰，回阳救逆作用快、强而持久。．　　4、阴阳两亏　　治法：补肾益精，滋阴潜阳。　　方药：消瘿二号组方　　按语：此型为久病及肾，肾之阴阳两虚的典型表现。因阴虚症状明显，治疗上以滋阴为主，补阳为辅，取法《内经》“善补阴者，必于阳中求阴”，利用阴阳互根的原理，使阴阳互生而恢复平衡，机体自然健康。　　（二）其他疗法　　1．单方、验方及成药　　（1）桂枝10g，川椒2g，冬葵子lgg；共研细末，分8次开水送服。　　（2）鹿茸30g，浸泡黄酒500ml内，3个月后服用，每服10ml，每日2次。　　2．针灸可针脾俞、肾俞、足三里、关元、气海等用补法针刺或艾灸，每次留针20分钟左右，能起到气血阴阳调和的作用。　　3．耳针可取脾、肾、皮质下，留针20分钟，或埋针治疗。　　（三）预后本病若能坚持中医或中西医结合治疗，一般预后较好。　　（四）调摄　　1注意保暖，避免受凉。　　2．饮食应加强营养，但忌吃生冷之品。中医、西医优化结合治疗评述：　　甲状腺功能减退症属于内科难治性疾病之一，只用中药或西药治疗虽各有优势，但又各有其局限性。采取中西医结合为主的综合性治疗措施，已成为近年来临床研究的重要课题之一，从众多的中西医治疗措施中可以看出，中西医结合治疗甲减总的趋势，是采用西药替代疗法补充甲状腺素，结合中医辩证施治促进甲状腺功能的恢复。不仅为广大患者所接受，而且被众多病例证实，其疗效明显优于单纯的西药治疗。不仅大大减少了甲状腺素药物的用量，减少了西药的副作用的发生，同时，中药可以较好地改善患者的临床症状，尤其是可根治甲减，为患者找到了希望。而对甲状腺功能减退症的危象患者，更应采取中西医结合的方法积极抢救治疗，以提高疗效，降低死亡率。以往采用单纯西药治疗，多为终生替代疗法；采用纯中药治疗，产生效果比较缓慢；而采用中西医结合治疗，临床症状改善甚至消失，对西药逐渐减量直到停用西药，继以中药巩固疗效，复查甲功在正常范围之内，则可将中药减量停药。　　总之，中西医结合治疗甲减是目前的一种理想的治疗方法，是彻底根治甲减的希望所在。