假膜性肠炎

【治疗措施】㈠早期诊断和及时治疗对提高治愈率和降低死亡率极为重要一旦确诊应立即停用原抗素㈡支持疗法：注意休息输液纠正水电解质紊乱纠正低蛋白血症近年来发现对外霉素所致的水泻可通过口服葡萄糖盐水来补充氯化钠的丢失同时纠正酸中毒㈢扶植肠道正常菌群抑制难辨（育）梭状芽胞杆菌长：通常用正常人粪便5～10g用200ml理盐水混匀过滤后保留灌肠每日1～2次连续3～5天亦可用含乳酸杆菌的牛乳灌肠或口服维素C与维素B族叶酸乳酶谷氨酸等㈣药物治疗：万古霉素和吸收的磺胺类药物能有效的治疗和预防实验的田鼠伪膜性肠炎和人为的伪膜性肠炎可使粪中难辨（育）梭状芽胞及其霉素迅速消失因此万古霉素列为首选抗菌药物口服每次250～500mg每日4次磺胺类药物SG和PST口服，每次1g，每日4支灭滴灵也能有效地治疗伪膜性肠炎，成人剂量每日1.5g，10～15日为1疗程灭滴灵虽然在上消化道迅速被吸收，但口服后仍能有效地对抗难辨（育）梭状芽胞杆菌，在临床上有使用价值近来有者采用气性坏疽梭状芽胞杆菌多价抗霉素治疗难辨（育）梭状芽胞感染，取得了较好的效果方法：用50000U加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴，1日2次另外，还有采用高压氧治疗本病㈤其他治疗方法：试用解痉剂。个别报告对重症患者试用激素，必要时可应用肾上腺皮质激素。有的主张试用消胆胺（cholestyramine）。在肠道内发挥离子交换作用与梭状芽胞杆菌结合后排出，并可促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻。口服4g，每6小时1次，连服5天。有顽固性腹泻伴有低蛋白血症和电解质紊乱或出现中毒性结肠扩张，必要时进行手术减压，并行横结肠造口术。忌用止泻剂，以免诱发中毒性结肠扩张。对手术后严重营养良者，可给予静脉高营养滴注治疗。㈥中医对本病的治疗：1.霉热炽盛型：治宜清热解毒，分别清浊，常用金银花连翘蒲公英败酱草黄芩黄连栀子紫花地丁青叶紫雪丹安宫牛黄丸等。活血化瘀和营，常用赤芍丹皮茜草。清热利湿分利清浊，常用薏苡车前子滑石甘草。养阴清热津护液，常用元参天花粉麦冬等。2.热盛阴耗型：治宜养阴益气，清热解毒，佐以分利清浊。养阴用元参麦冬鲜地石斛天花粉鳖甲白芍熟地白茅根西洋参。清热解毒作用金银花连翘蒲公英败酱麦冬五味子等。3.脾虚湿盛型：治宜健脾早湿升清降浊。常用健脾利湿药党参白术茯苓猪苓扁豆山药泽泻。温里升阳药葛根吴茱萸炮姜官桂肉豆蔻等。滋阴敛气药熟地麦冬酒黄芩栀子等。4.脾肾虚衰阴虚欲脱型：治宜回阳救逆温补脾肾。常用温里回阳药附子干姜肉桂。温中健脾药光参白术茯苓肉豆蔻吴茱萸葛根等。

过去，由于在本病患者的粪便和伪膜中发现凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌，曾一度认为本病系广谱抗生素所造成的肠道菌群失调，是金葡萄性肠炎的一种类型。目前认为，伪膜性小肠结肠炎与金葡萄性肠道感染是两种同的疾病。而在伪膜性肠炎中，金葡萄仅是一种伴随菌，并起致病作用。1977年Larson等报道一个应用青霉素而产生伪膜性肠炎的12岁女孩患者，其便滤液对组织培养发生细胞毒性作用，甚至在稀释度很高时仍有这种毒性作用。此后，在另外5个伪膜性肠炎患者的4个中观察到类似情况。而且1患者的便滤液对实验动物可造成类似病变。由此认为，本病是由一种霉素所致，嗣后更证实了这种霉素能被抗污泥梭状芽胞杆菌的抗霉素所中和，而其他抗霉素则无此作用。然而污泥梭状芽胞杆菌对人类从产生胃肠道疾病，难以将此菌作为本病的致病原因。近年来，一些者从本病患者的便中分离到另一种梭状芽胞杆菌一难辨梭状芽胞杆菌，并证实其能产生一种可使肠粘膜坏死的外霉素，这种霉素可使动物致病，并在污泥梭状芽胞杆菌的霉素中有交叉反应，故能被它的抗霉素所中和。广谱抗生素，特别是氯洁霉素等的应用抑制了正常的肠道菌群，知道什么原因，抗生素的应用可使梭状芽胞杆菌逃逊抑制，反而促进其裂殖和合成致病；相反，万古霉素和吸收的磺胺类药能有效地抑制梭状芽胞杆菌。动物实验应用万古霉素可预防或治疗洁霉素和氯洁霉素所致的伪膜性肠炎，这更证明了难辨菌所产生的霉素可能是本病的真正致病因素。

但另一方面，伪膜性肠炎还可发生于从未用过抗生素的患者，因机体的免疫一抗病机能低下，肠道缺血肠道菌群失调或术后及肠梗阻白血病糖尿病慢性肺心病的患者，抵抗力下降使细菌易于繁殖生长并产生霉素而致病。也有人认为与肠道局部的Schwartzman反应有关，病变可发生于肠道的任何部位，以结肠和小肠炎主，病变广泛而严重，呈节段性同时受累。由于细菌霉素在肠粘膜上产生局部反应造成小血管内凝血血栓形成血管壁坏死，从而导致肠粘膜的缺乏性损害。外霉素还刺激粘膜上皮细胞的CAMP系统而使水钠分泌增加，加重腹泻。霉素刺激粘膜分泌增加，混同炎性细胞粘蛋白及纤维素等形成伪膜。

手术后和慢性消耗性疾病时，可能使机体的免疫一抗病机能低下，肠道瘀血或缺血肠道菌群失调等原因有利于难辨菌的繁殖而致病。手术后发生本病时，肠腔内的气体还能进入肠壁，而使病变加重。

中医认为，本病的病因是湿热中阻，升降失司清浊分，以致泻下无度。

本病在存活者的病例中所见，肠病变易恢复，其后仅留有小疤痕，罕见有肠萎缩而致肠狭窄者。

本病发病急骤，一般发生在腹部手术后并应用抗生素的患者。最早可出现在开始用药后数小时至两天之内。最晚可于停药后3周内发病。一般在用药4～6天出现。发病时突感发烧不适腹痛，有时腹痛很剧烈，似急腹症，恶心腹胀腹泻。腹泻可分两型：一为量绿色水样便，可类似霍乱。每天在便量4000～5000ml，致使体液量丢失，引起脱水和电解质紊乱，再由细菌霉素和坏死组织霉素的吸收而致代谢性中毒。患者往往出现休克，此时可有少尿，甚至明功能不全的表现。另一型为黄绿色粘液便，每天3～4次，多至10余次，量少，部分有血便。少数排出斑块状伪膜，即所谓“管型伪膜”或“结肠管型伪膜”。腹泻一般在停药后5～8天即停止，个别可持续2～3周，甚至两个。

毒血症，由于细菌霉素的吸收导致发烧，甚至高烧心动过速全身软弱。部分患者有意识模糊，定向力障碍或嗜睡等。个别病例可发生中毒性休克，甚至产生中毒性巨结肠症肠麻痹或肠穿孔。

有文献报道，严重患者不经适当治疗，死亡率可达10%～40%。

中医把本现分为四型：

1.霉热炽盛型：因湿热较重，调治失宜，湿热蕴毒，以致湿霉热邪互结，壅滞中焦清浊不分，泄泻无度，霉热入于血分。症见高热烦渴衄血尿短赤倾泻暴注下痢色清或蛋花样稀便。甚则热闭于内，耗精灼液，四肢逆冷神志昏糊，舌质红，脉弦数或细数。

2.热盛阴耗型：因患者素体阴亏，或于产后术后气血两伤，湿霉热邪久羁，阴血耗伤。又因泻之后多亡阴，致使阴虚之体日衰，毒热之象日著，正虚而邪实，病情危笃。症见高热不良日晡潮热，口干欲饮或不欲饮，颧红，五心烦热，尿短赤，便稀泄泻频作，舌质红，脉数。

3.脾虚湿盛型：因素体脾虚，湿浊困脾，运化失职，水趋肠，不能分别水谷，而成泻。再加湿浸淫，调治失宜，不但耗伤胃阴，而且损及脾阳，以致脾虚湿盛清浊不分。症见面色苍白，神疲懒言，食少纳呆，口渴不欲饮，或见畏寒怕冷，浮肿，腹泻，稀便频作，舌苔白，脉沉细。

4.脾肾虚衰阳虚欲脱型：因倾泻无度，必多亡阴，阴竭则阳无依附，致使阴绝阳脱。症见形体消瘦四肢逆冷畏寒倦卧腹胀腹痛，泄泻直下，肛门外翻，甚者舌倦囊缩，脉微欲绝。

㈠粪便检查：粪便在显微镜下见脓细胞和白细胞增多，隐血试验呈阳性。粪便涂片作革兰氏染色，可发现阳性球菌量增多，而阴性杆菌减少。必要时作重复涂片检查以观察球杆菌的比例变化。有条件，可用双酶梭状芽胞杆菌抗霉素中和法测定粪便中有无难辨梭状芽胞杆菌霉素的存在。不含细胞的粪便滤液在组织培养中产生的细胞霉素作用可由抗霉素来中和，可用以帮助确定诊断。

㈡血液生化检查：可见电解质紊乱，常有低钾低钠及低蛋白血症。血清白蛋白要低于3%，白细胞计数可高达20×109/L以上，且以中性细胞为主。

㈢组织检查：粘膜上附着粘液纤维素坏死细胞及多核白细胞组成的伪膜。肠粘膜的炎症区有坏死，粘膜深层无破坏，但固有层中有多核白细胞，浆细胞及淋巴细胞浸润。血管腔内有血栓形成。

㈣肛门镜乙状结肠镜检查：可见粘膜充血水肿糜烂溃疡直肠乙状结肠有多发性隆起的斑片或融合为片的灰绿色褐色伪膜覆盖粘膜面，是本病的主要征象。严重者互相混合。伪膜邻近的粘膜可呈水肿充血，触及易出血。也可见散在溃疡。伪膜性病变主要累及左侧结肠或全结肠，少数累及回盲部。

㈤X线检查：腹部X线平片无特殊发现，可显示肠麻痹或肠曲扩张，可见液平面，由于结肠水肿，可出现拇指样印迹。偶而可出现自发性巨结肠。钡剂X线，在早期或轻型患者无特殊改变，晚期和重病者，可见结肠蠕动增快，粘膜增厚，肠曲痉挛扭曲粘膜溃疡等。钡剂灌肠常可使病情加重，故一般不主张施行。