间歇性外斜视手术治疗探讨

作者：郝慧玲,李洁,刘陇黔作者单位：（610041）中国四川省成都市,四川大学华西医院眼科

【摘要】　　目的：探讨间歇性外斜视手术治疗的疗效。方法：对68例间歇性外斜视患者进行手术治疗，并观察手术时机及同视机训练对手术效果的影响。结果：年龄愈小及术后行同视机训练，双眼单视功能恢复愈好。结论：建议间歇性外斜视患者应早期手术及术后行同视机训练，有利于重建双眼单视功能。

【关键词】间歇性外斜视手术治疗双眼单视

　　0引言　　间歇性外斜视是介于外隐斜和共同性外斜视之间的一种过渡型斜视,在各种外斜视中占80%，多在儿童时期发病。其斜视角由于受融合性机能的影响，经常发生改变。随着年龄的增长，融合和调节性集合功能逐渐减弱，最后失去代偿能力，成为恒定性外斜视[1]。主要症状是畏光，幼儿在户外阳光下常闭起1眼，机制不明。现将我院200705/200805收治的68例间歇性外斜视患者，并按斜视度大小及调节性集合与调节之比AC/A值（accommodationconvergence/accommodation，AC/A），采用不同手术方式治疗，术后进行同视机训练，旨在探讨间歇性外斜视手术治疗的疗效及双眼单视功能的恢复，报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象本组患者68例，其中男33例，女35例；年龄4～52（平均14.85）岁。经眼科检查均诊断为间歇性外斜视，不伴有其他的斜视类型。同视机检查：视网膜正常对应36例，异常对应12例，对应缺如13例，小儿不理解未能检查7例。术后随访6～24（平均15.5）mo。

　　1.2方法全部患者均进行如下检查：（1）裂隙灯与眼底镜检查，以排除眼部器质性的病变，常规散瞳检影验光。（2）术前进行眼球运动检查,查双眼同时内外转时角膜缘的相对位置关系，以判断内外直肌功能；查双眼同时向左上、左下、右上、右下转时角膜的相互位置关系，判断是否合并上斜肌及下斜肌功能亢进、功能不足及程度大小。（3）三棱镜遮盖法分别查33cm及5m的斜视度，并且检查遮盖单眼1h后的眼位。（4）同视机检查三级视功能，即双眼同时视、融合功能和立体视。（5）Bagolini线状镜检查双眼视网膜对应情况及抑制状态。根据视近及视远的斜视角度不同将斜视分为基本型、分开过强型及集合不足型。术前检查外斜视的类型：基本型45例（66%）；分开过强型10例（15%），集合不足型13例（19%）。根据术前三棱镜检查的斜视度数、AC／A比值及视网膜对应状态选择不同的手术方式，按最大斜视角设计手术量。手术量按外直肌后徙1mm矫正2△～3△，内直肌截除1mm矫正4△～5△。常规外直肌后徙量不超过14mm，内直肌截除不超过10mm。本组两例因视远15△，行单眼内直肌缩短术；50例80△，基本型或分开过强型间歇性外斜视行双眼外直肌后徙术，集合不足型外斜视行双眼内直肌缩短术;6例≥80△行双眼外直肌后徙加单眼内直肌缩短。

　　2结果　　检查所有患者术后1d，1wk，1mo的眼位，其中50例眼位正（属临床治愈），12例欠矫，6例过矫。手术年龄与双眼单视功能恢复率的关系（表1）。年龄越小，手术后双眼单视功能恢复越好。统计学分析：≥4岁组双眼单视功能恢复率最高，与≥10岁组及≥16岁组之间差异有高度显著性（P<0.01）。术后同视机训练对建立双眼单视功能的影响（表2）。我们要求每个患者术后进行同视机训练，由于随访原因只有42例患者进行规范的同视机训练。从表2中可以看出，术后行同视机训练的双眼单视功能恢复率高，统计学分析两者比较差异有显著性（P＜0.05）。

　　3讨论　　间歇性外斜视的病因常被认为是辐辏功能不足及融合力低下所致，是外隐斜向外显斜过渡的一个阶段，成人中交替外斜视多有间歇性外斜视过渡而来[1]，大多数患者最终导致恒定性外斜视。间歇性外斜视患者的屈光状态大多为正视，也有近视和远视，因视力不受影响，早期又可控制眼位，因此很难判断发病的具体年龄。研究表明在诸多因素中斜视对立体视的影响最大，而且斜视发生的越早，建立立体视的预后越差。因为人类的双眼视觉是从婴幼儿时期就开始发育的，所以斜视发病在视觉发育的关键期或其后，它的预后也是差别很大。间歇性外斜视的患者是否需要手术治疗，应考虑斜视角的大小、显性斜视出现的频率和时间的长短、双眼视功能的状态、视疲劳的症状等因素[2]。手术量的设计不仅要根据斜视角的大小、外斜视的类型决定手术方式，还应考虑患者的年龄及双眼视网膜对应是否正常等因素。间歇性外斜视的斜视度可由融合控制，斜视度变化较大，因此术前斜视角的检查尤其重要，包扎单眼1h后三棱镜中和远近斜视角，这样可彻底打破融合暴露出最大斜视角。间歇性外斜视的手术量应以破坏融合后最大斜视角计算，多数患者以看远斜视度设计手术量。在设计手术时，分开过强型及基本型以外直肌后徙为主，根据斜视度双外直肌后徙最小量为6mm，最大为12mm，若斜视角≥80△联合内直肌缩短术；集合不足型以内直肌缩短为主。　　本组患者经过1mo的复诊后，未见有明显的眼位回退。由于间歇性外斜视患者的斜视度数不稳定，术前检查很重要，特别强调完全打破双眼的融合功能，使外斜视充分暴露。另外局麻手术中检测眼位时，因患者紧张和疼痛会掩盖一部分外斜视度数，使术后出现过矫情况。本组患者欠矫均与手术量不足有关，因此，术中应按预定手术量进行手术为妥。术后1mo仍有明显外斜视的患者，嘱3mo后进行第二次手术矫正眼位。我们的观察结果同时表明，年龄越小术后双眼视觉恢复率越高。所有学龄前儿童，术后均恢复了双眼视觉功能。而术后进行同视机训练，双眼单视功能恢复率也较高。在同视机训练的观察中，也有年龄越小恢复双眼单视功能的例数越多，训练时间也越短。因此，间歇性外斜视应早期手术。由于间歇性外斜视具有一定的融合及辐辏功能的代偿，其正常双眼视觉的失代偿相对较晚，其预后较恒定性外斜视患者的为好。而间歇性外斜视手术时机的选择历来是有争议的，主要是手术后是否能获得立体视觉。一般大多强调早期手术，通过矫正训练纠正异常视网膜对应，如通过同视机训练，可使一部分患者重新建立正常视网膜对应，从而获得双眼立体视觉，恢复双眼单视功能。