肩关节脱位病因病机

肩关节脱位，亦称为肩肱关节脱位。古称“肩胛骨出”、“髑骨骱失”、“肩膊骨出向”或“肩骨脱臼”。肩关节脱位好发于20～50岁间男性成人。发生率占全身关节脱位的第2位，仅次于肘关节。肩关节为结构不稳、运动广泛的球凹关节。组成关节的肱骨头大；肩胛盂小而浅，约为肱骨头关节面的l／3强；关节囊和韧带薄弱松弛；关节囊前下方缺少坚强的韧带和肌肉保护，为肩肱关节容易脱位的原因。【病因病机】（一）肩关节前脱位1．病因病机肩关节脱位的病因有直接暴力和间接暴力。直接暴力少见，间接暴力多见。（1）直接暴力：多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起。患者常是向后跌倒，肩部着地，或因来自肩后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。（2）间接暴力传达暴力：患者侧向跌倒，患肢外展、外旋，手掌或肘后着地，暴力沿肱骨干传至肱骨头，使肱骨头冲破较薄弱的关节囊前壁，滑至喙突下间隙，形成喙突下脱位，此种脱位较为多见。若暴力过大，则肱骨头可被推至锁骨下部形成锁骨下脱位，但较少见。杠杆作用：当上肢高举、外展、外旋时，肱骨大结节与肩峰紧密相连，并形成杠杆力的支点。若手掌撑地暴力上传或暴力使上肢过度外展，肱骨头受力后向前下部滑脱，成为盂下脱位。因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，肱骨头又滑至肩前成为喙突下脱位。2．病理改变（1）主要病理改变：肩关节脱位的主要病理改变是关节囊撕裂和肱骨头移位。关节囊的破裂多在关节盂的前下缘或下缘，少数从关节囊附着处撕裂，甚至将纤维软骨唇或骨性盂唇一并撕裂；或在脱位时，肱骨头后侧遭到关节盂前缘的挤压或冲击，发生肱骨头后外侧凹陷性骨折。由于肩袖及肱二头肌长头腱与关节囊紧密相连，这些肌腱可能与关节囊同时撕裂或撕脱。有时肱二头肌长头腱可从结节问沟中滑至肱骨头的后侧，妨碍肱骨头的复位。（2）合并损伤肱骨大结节骨折：肩关节前脱位伴有肱骨大结节撕脱骨折较为常见，约占30％一40％。被撕脱的大结节骨块多仍以骨膜与骨干相连，向上移位较少，往往随肱骨头回归原位而得到复位。仅有少数大结节骨块与骨干完全分离，被冈上肌拉至肩峰下，手法复位不易成功。肱骨外科颈骨折：参见肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位一节。肱骨头压缩性骨折：较少见，主要是肱骨头与关节盂直接撞击所致。当肩关节在外展、外旋位时，因肱骨头后侧的凹陷，肱骨头有向前移位的倾向，易发生再脱位。冈上肌肌腱断裂：较少见，多为肩关节在外展位时遭到急骤内收的暴力，使冈上肌肌腱在脱位的同时发生断裂。但往往易被漏诊，多数在解除外固定后才发现肩关节主动外展功能受限，而考虑此肌腱断裂的可能。肱二头肌长头腱撕脱：较少见，多因间接暴力造成肩关节脱位时，肱二头肌强力收缩，引起肱二头肌长头腱撕脱。撕脱的肱二头肌长头腱往往滑到肱骨头的后内侧而妨碍复位。肩关节前脱位同时合并血管损伤者较为少见，但伴有血管硬化的老年患者可因肱骨头挫伤腋动脉而形成动脉栓塞，出现患肢发凉、桡动脉搏动消失等供血不足的现象，应及时作血管探查，否则可发生肢体坏死，应引起警惕。年轻人如手法整复过于粗暴也可造成血管损伤。肩关节脱位合并神经损伤：较为常见。最常见的是腋神经，偶见上肢其他神经损伤或臂丛神经损伤。多为牵拉或挤压所致。单一神经损伤多为暂时性损伤，多根神经损伤时一般较重，可残留有永久性功能障碍。（二）肩关节后脱位1．病因病机肩关节后脱位极少见，可由间接暴力或直接暴力所致，以后者居多。如暴力直接从前方损伤肩关节、癫痫发作或电抽搐治疗的强力肌痉挛等，均可引起肩关节后脱位。当肩关节前面受到直接冲击力，肱骨头可因过度内收、内旋冲破关节囊后壁，滑入肩胛冈下，形成后脱位；或跌倒时手掌着地，肱骨头极度内旋，地面的反作用力继续向上传导，也可使肱骨头向后脱出。2．病理变化肩关节后脱位的病理变化主要是关节囊和关节盂后缘撕脱，有时伴有关节盂后缘撕脱骨折及肱骨头前内侧压缩性骨折，肱骨头移位于关节盂后，停留在肩峰下或肩胛冈下。（三）复发性肩关节脱位多发于青年人。其原因是多方面的，既有解剖发育的变异和功能活动的原因，又与外伤造成的病理改变有关。部分人存在先天性肩关节发育不良或缺陷，如肱骨头发育不良、关节盂前缘缺损以及关节囊前壁薄弱松弛等。在遭受暴力时，这些人更易发生肩关节脱位，日后也容易再脱位。但本病的主要原因还是外伤。首次肩关节脱位常常导致关节囊松弛或破裂，盂唇撕脱，前脱位还合并盂肱中韧带损伤。这种关节稳定性复合结构的损伤导致了关节稳定装置的破坏。如处理不当，以上组织未得到良好的修复，即可发三再脱位。同时脱位还可伴有骨性结构的破坏，包括肱骨头后上方压缩骨折形成的骨缺于关节盂骨折缺损。当肩关节处于外展、外旋位时，头、盂间的骨性阻挡缺乏，也加重了胄关节的不稳定和再脱位的倾向。