肩手综合症

病因颈交感神经功能障碍，肩手泵功能障碍学说：肩手的血液回流有赖肩泵和手泵的动力，即肌肉运动临床表现第Ⅰ期（早期）:患手骤然出现肿胀:水肿以手背明显,包括掌指关节和手指,皮肤皱纹消失,水肿处柔软膨隆,向近端止于腕关节,看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化,呈粉红或淡紫色,尤其是患臂垂于体侧时更明显,手温热,有时呈潮湿状,指甲较健侧白或无光泽临床表现关节活动度受限:手被动旋后受限,并常感腕部疼痛;腕背伸受限,当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻,双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大,只能微屈,也不能完全伸直,若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位,不能或只能微屈,若被动屈曲,则出现疼痛并受限。临床表现第Ⅱ期（后期）:若早期没有进行正确的治疗,症状会越来越明显,疼痛加重,直至不能忍受任何对手和手指的压力。Ｘ线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸。临床表现第Ⅲ期（末期或后遗症期）:未治疗的手变成固定的典型畸形,水肿和疼痛可完全消失,但关节活动度则永久丧失。ＲＳＤ的治疗1止痛：出现水肿、疼痛和运动受限时,就立即予以治疗,效果最佳。即使在数月之后,若仍有上述表现,治疗仍然有效。一旦发生实变,手的大小、颜色已恢复正常,将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。对ＲＳＤ患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究,认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿,然后是疼痛和僵硬,必须把手的状况作为急症处理治疗2体位患者坐位时,其上肢要始终置于前面的桌子上。当坐轮椅活动时,应在轮椅上放一桌板,要确保患者的手不悬垂在一边治疗3可用夹板达到此目的。制作夹板的原则是,支持腕关节于适度的背伸位,其远端不能妨碍掌指关节屈曲,因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧,并从第一向第五掌指关节适当倾斜,拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动,以保持肩的活动度治疗4压破性向心缠绕向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法（Ｃａｉｎ及Ｌｉｅｂｇｏｌｄ１９６７）。具体方法是:用一直径１～２ｍｍ的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后是其他手指,缠绕开始于指夹处做成一小环,然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收,把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢。可教会患者家属操作,以节省治疗时间。治疗5冰疗能用冰疗时,治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例为２:１,这样手较容易浸入,冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次,两次浸泡之间有短暂的间隔,每次浸泡完后将手举起。治疗师的手应一同浸入,以确定浸泡的耐受时间。治疗6应尽量让患者做主动运动即使手完全瘫痪,也应进行。如:让患者仰卧,上肢保持上举,往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前,不要做伸肘负重的练习,这些活动可能促成本综合征的发生,并可引起疼痛,使这种情况持续下去。任何能引起疼痛的活动和体位均应避免,治疗师进行被动关节运动时也应注意同样的问题治疗7被动运动小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛;手和手指的被动运动也应非常轻柔,以不至于引起疼痛;腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失,治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩,往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下,该治疗宁少勿多。水肿消退,疼痛减轻后,关节活动度很快恢复治疗8口服药物止痛常用药物有:皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、Ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ（降钙素）、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药等治疗9星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术物理治疗冷热水浴、旋涡浴、蜡疗、按摩、经皮神经电刺激（ＴＥＮＳ）、超声、生物反馈、针灸等均可用于治疗截肢截肢这个治疗方法仅在无功能的肢体、可怕的生活条件如可怕的炎症或不可忍受的疼痛的ＲＳＤ病人中进行。星状神经节阻滞星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第l胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时病人平卧，肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。

术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22G3.5--4cm长的穿刺针（7号针），在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突，将针后退0.30.5cm，回抽无血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因（均含肾上腺素10ml（见下图），药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。

术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22G3.5--4cm长的穿刺针（7号针），在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突，将针后退0.30.5cm，回抽无血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因（均含肾上腺素10ml（见下图），药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。

并发症：①药物误注入血管引起毒性反应;②药液误注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑥喉返神经麻痹。

治疗组采用ＳＧＢ+ＳＢ。ＳＧＢ所采用的药物为利多卡因5ｍｌ,神经妥乐平3.6Ｕ用生理盐水稀释至10ｍｌ。采取前方入路,经颈6给药法。患者于0.5～3.0ｍｉｎ内出现Ｈｏｒｎｅｒ征为成功标志星状神经节阻滞与肩周阻滞SGBSB（shoulderblock）

Ｈｏｒｎｅｒ征表现为阻滞侧瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球内陷,眼结膜充血,阻滞侧面部无汗。ＳＧＢ隔日1次,2周为1个疗程。ＳＢ所用药物为康尼克通Ａ40ｍｇ,2%利多卡因5ｍｌ,神经妥乐平3.6Ｕ,维生素Ｂ122000μｇ,维生素Ｂ6200ｍｇ,生理盐水稀释至20ｍｌ。ＳＢ采用肩胛上神经阻滞、肱二头肌长头结间沟阻滞及痛点阻滞。肩胛上神经阻滞以肩胛冈中点上方1ｃｍ为进针点,以针尖探测到肩胛切迹后深刺0.3ｃｍ,回抽无血再注药。结节

结节间沟阻滞:在肩部前上方触及肱骨大、小结节间沟,避开头静脉,将针刺入肱二头肌长头肌腱注药,并改变方向,向大、小结节嵴及喙突注射。痛点阻滞选取冈上窝、冈下窝、肩峰下、肩胛内上角等部位。寻找最酸痛处进针深达骨质,回抽无血,注药3～5ｍｌ,1次不超过5个点。ＳＢ一般做1次,必要时1周后做第2次。对照组进行患侧及肩部针灸按摩,12ｄ为1个疗程,治疗1～2个疗程。