结直肠黑变病

概念：大肠黑变病（Melanosiscoli，MC）是一种以大肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性良性可逆性疾病。因大肠粘膜内有很多吞噬脂褐素样物质的巨噬细胞，结肠镜下大肠粘膜呈棕褐色或黑色而得名目前的研究多认为MC与服用泻药，尤其是蒽醌类泻药有较强的相关关系。MC常易伴发结肠肿瘤。

病因：主要有以下因素。1、长期便秘史者（66.7%），病程4月至20年不等，平均5.4年；少数有腹泻、腹泻与便秘交替。2、有常服泻药史，如服用麻仁润肠丸，番泻叶，大黄，便乃通、三黄片、一丸通、果导、碧生源、减肥茶、芦荟、决明子等；用药时间1月～10年不等；3、年龄：本病变随年龄的增长检出率上升。4、生活习惯：常进高脂肪高蛋白少纤维食物及深色食物或药物。5、其它因素。

发病机理：不明。MC是一种与长期便秘及服用泻药有关的色素沉着性疾病，其发生可能与药物的局部刺激或其它原因导致结肠上皮细胞凋亡破碎产生的色素被巨噬细胞吞噬有关。其它学说还有：滞留学说，即与慢性结肠梗阻有关，由于慢性梗阻致食物残渣滞留，蛋白分解产物在酶的作用下转变成色素颗粒，沉积于肠粘膜。吸收学说，即由结肠吸收了肠道细菌合成的色素颗粒或结肠排泄色素颗粒的能力降低所致。刺激学说，即由于泻药中含树脂性物质的刺激，在大肠内合成色素颗粒后沉着于肠粘膜固有层，被吞噬细胞吞噬所致。损伤学说，即泻药引起肠上皮细胞损伤，该损伤细胞（或其变性的线粒体及内质网等细胞器）被固有层中的吞噬细胞吞噬，这些大吞噬细胞胞浆中色素团使肠粘膜表现黑色。酶异常学说，即在某些人的肠粘膜下神经丛中有异常酶的存在，泻药激活了这些酶的活性。

主症：有便秘、腹泻、腹痛、腹胀、肛门坠胀等类IBS症状。

镜下特点：大肠粘膜呈弥漫性花斑状或鱼鳞状棕褐色或黑色色素沉着，致使整个肠腔变暗，粘膜相整体外观呈“虎皮纹或豹皮纹样”。病变可累及全结肠，且有由远及近逐渐加深之趋势，故常以盲肠升结肠明显；也可局限于某一结肠。少数患者可并发息肉甚至结直肠癌。根据色素沉着的深浅分为Ⅲ度：Ⅰ度：呈浅黑褐色，类似豹皮，淋巴滤泡上可见不对称的乳白色斑点，粘膜血管纹理隐约可见。病变多侵犯直肠或盲肠，或在结肠的某一段肠粘膜上，受累结肠肠段的范围多较少，有色素沉着的肠粘膜与无色素沉着的肠粘膜的分界线多不清楚。Ⅱ度：暗黑褐色，在暗黑褐色粘膜间有线条状的乳白色粘膜，多见于左半结肠或某一段结肠粘膜上，粘膜血管多不易看到。有色素沉着的肠粘膜与无色素沉着的肠粘膜的分界线比较清楚。Ⅲ度：深黑褐色，在深黑褐色粘膜间有细小乳白色线条状或斑点状粘膜，粘膜血管纹理看不见，此种表现多见于全结肠型。病变不侵犯回肠粘膜，而回盲瓣粘膜多不受累。直肠齿状线以下的肛管皮肤无色素沉着。一般认为结直肠黑变病大肠粘膜的色素沉着以盲肠多见。但国内长海医院检出的54例结直肠黑变病患者中，左半结肠的色素沉着较右半结肠多，分别是33例及21例。这可能与致黑变病的因素不同有关。

组织学检查：MC均有不同程度的噬色素巨噬细胞，均可见浆细胞，淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润，少见中性粒细胞浸润。少数患者伴轻度腺体萎缩，腺瘤，结直肠腺癌等。严重的结直肠黑变病患者，在肠系膜淋巴中也可看到含有色素颗粒的巨噬细胞及色素颗粒。这些色素颗粒行黑色素染色（Fontana银染色）阳性，铁反应阴性。电镜观察：粘膜固有层内可见巨噬细胞数量及体积均显著增加。胞质内含大量脂褐素，属于次级溶酶一类。在其周围的结缔组织中也有大量脂褐素沉积，可能系巨噬细胞崩解所致。在肠壁神经丛的无髓神经纤维附近也可见到含有脂褐素颗粒的巨噬细胞处断或弥散的色素颗粒。