第16例

患者：女性，28岁。因间断发热7个月，皮下结节5个月于2001年7月11日入院。患者于2000年12月出现乏力、体温38～39℃，偶有双膝关节疼痛。2个月后出现小腹及后背散在皮下结节，直径约2～3cm，质地硬，无痛痒。外院皮下结节活检诊为：脂膜炎。予干扰素γ及甲泼尼龙35mg×2周，体温下降，皮下结节消退，遗留色素沉着和少量脱屑，无皮肤凹陷。渐减量改为泼尼松10mg/d，1周后再次出现发热达38.4℃，血白细胞（311～418）×109/L；血培养：G+厌氧菌；骨穿：感染性骨髓象。先后给予复达欣、菌必治、替硝唑抗炎治疗，体温逐渐升至40℃，面部出现小结节，轻触痛，另一医院复查血、骨髓培养（-）；丙氨酸转氨酶（ALT）64U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）73U/L，乳酸脱氢酶（LDH）545U/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）548U/L。会诊皮下结节病理切片示：结节性脂膜炎。将泼尼松加量至20mg/d，并予羟氯喹0.4g/d及中药治疗，体温下降，面部结节逐渐消退。泼尼松减量至17.5mg/d时再度发热39℃，伴牙痛，予先锋抗炎，用药后患者出现面部、双下肢充血性皮疹，无瘙痒，考虑为“药疹”，停用。予甲泼尼龙20～40mg/d×10d后改为泼尼松20mg/d；并予息斯敏、万络、中药等治疗，体温控制，皮疹消退，但出现面部、双下肢可凹性浮肿，伴巩膜黄染，尿色加深，转来我院。既往：双侧乳腺结节切除术，病理“乳腺腺病”。过敏体质。个人史、家族史无特殊。

入院查体：体温37℃，血压110/70mmHg。双侧颧部充血性皮疹，压之褪色，不高出皮面，左侧下颌可及0.5cm淋巴结，质软，无压痛，活动差。躯干未及皮下结节。双侧乳腺手术瘢痕。双肺呼吸音清。心率90次/min，律齐。肝肋下2cm，质软，无压痛。面部、四肢轻度浮肿，关节无压痛。

实验室检查：血白细胞（2.6～4.8）×109/L，血红蛋白102～113g/L，血小板（192～472）×109/L。PT+A正常；Ig正常，IgE201～230U/ml；血γ-球蛋白24.9%～33.8%；血淀粉酶118～383U/L；血沉（ESR）14～52mm/1h，C反应蛋白（CRP）81mg/L；TBiL48mg/L；DBiL29mg/L；AST60～304U/L，LDH328～923U/L，CK25～5lU/L，HBDH294～766U/L；血清铁蛋白1000ng/ml；CA125206U/ml。血涂片白细胞分类及成熟红细胞形态大致正常；3次骨穿结果示大致正常骨髓象；多次查抗核抗体（ANA）及抗dsDNA抗体、抗ENA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、自身抗体、类风湿因子（RF）、ACL（-）；补体正常。HbsAb（+），抗HAV、HCV、HIV、EBV、TB等抗体及CMVPP65均阴性；TORCH：RVIgG1:160，CMVIgG1:64；支原体、衣原体抗体（-）；嗜异凝集、布氏杆菌试验、肥达反应及血培养阴性，咽拭子培养：类酵母菌100%。胸腹CT：双侧胸腔积液少量，肝脾大。皮肤狼疮带试验：上肢正常皮肤及下肢皮疹处均IgG、IgM（-）；皮肤活检：表皮轻度萎缩，毛囊角栓形成，表皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。

诊疗经过：患者入院后继续予泼尼松20mg/d，体温正常，肝酶明显下降，黄疸消退。会诊外院病理切片示：脂肪坏死，CD68、CD43、CD3（+）；CD20、CD79a（-）。将泼尼松减至每日17.5mg，3d后患者再次发热，呈弛张型，体温40℃，伴面部、双下肢粉红色充血性皮疹，压之褪色，无痛痒感。予普威退热后出现面部、四肢明显浮肿。查体发现左上齿龈脓肿，患者无自觉不适。穿刺抽出脓液0.5ml后消肿，细菌、真菌培养（-）；将泼尼松加量至40mg/d后，体温仍控制不理想。遂给予环磷酰胺（CTX）0.2g静脉注射1次，加用力复兴+甲硝唑抗炎，体温呈上升趋势，高热时伴双肋下胀痛，轻微憋气，热退后症状缓解。因患者过敏体质，考虑不能除外药物热，停用CTX及抗生素（共用4d）。予保肝、白蛋白支持治疗。同时调整激素剂型、剂量：（8月3日）泼尼松20mg/d，每日2次→（8月7日）琥珀酸氢考150mg/d，每12h1次→（8月9日）地塞米松4.5mg/d，每12h1次→（8月15日）地塞米松9mg/d，每天1次；8月9日发现患者颊黏膜霉菌斑，予制霉菌素、NaHCO3局部应用后很快消失。（8月16日）行肝穿术。目前患者持续高热，体温39℃，伴双肋下胀痛及全身酸痛。右颈根部可及一小淋巴结，活动，质软。外科会诊认为过小，不宜活检。初步诊断：复发性非化脓性结节性脂膜炎、淋巴瘤不除外。

本例诊断未找到其他证据，是否可诊断为WeberChristian病?文献及我院病例均有本病合并严重肝脏受累，该患者肝损害可能有多相关进一步检查?下一步如何治疗：甲泼尼龙冲击?加用免疫抑制剂?

病史特点：青年女性，慢性病程；反复发热7个月，伴皮下结节或皮疹5个月。结节活检示“脂膜炎”；充血性皮疹位于面部，胫前。有多系统损害：血白细胞减少，肝酶（尤其是LDH）及胆红素升高，白蛋白降低，胸腔积液；非甾体抗炎药（NSAIDs）可退热，可疑药物肝损害，抗感染无效，泼尼松治疗有效，减药复发；新近再发高热，ALT明显增高，新发腮腺增大。辅查：多种病原学检查阴性，除ANA1:80（×1）外，其他多种自身抗体阴性，多次骨体检查无明显异常；皮肤狼疮带试验阴性；B超：颈部深部淋巴结肿大，肝大；皮肤活检、肝穿刺活检均为非特异表现，与原发病关系有待讨论。

综上考虑：①感染：病史8个月，抗感染治疗无效，入院1个月余未予抗感染，无感染加重及中毒症状，多种病原学检查（-），若有感染亦考虑继发性而不能解释全貌。②结缔组织病（CTD）：CTD中引起皮下结节、发热的诸如类风湿关节炎，目前临床及相关检查无证据；血管炎可以有皮损、发热、肝脏损害，但白细胞往往增高，患者病理上也缺乏证据。③血液系统肿瘤：发热、血白细胞低，LDH高，血液科多次会诊淋巴瘤不除外，但目前未能找到病理学证据，仍需积极寻找。④复发性发热性结节性非化脓性脂膜炎：皮下结节病理示“脂膜炎”。

脂膜炎：脂膜炎是皮下脂肪的炎症，需病理学证据。分类为：①间隔性：结节红斑；②小叶性：典型者为WeberChristian病，即复发性发热性结节性非化脓性脂膜炎（relapsingfebrilenodularnonsupprativepanniculitis）；③混合型；④深部狼疮；⑤脂膜炎伴有血管炎（PAN）等。

关于脂膜炎：①诊断：主要为病理诊断。包括：结节性脂膜炎、组织细胞吞噬性脂膜炎（有人认为即为皮肤T细胞淋巴瘤，早期表现皮下结节，破溃后巨大溃疡、凹陷伴全身表现）、结节脂肪坏死（见于重症胰腺炎）、结节性脂膜炎。②病因：不清可能与脂肪代谢障碍、变态反应、伴发自身免疫性疾病有关。③临床常表现：痛性结节，消退后有凹陷，累及脏器可有发热、肝脾肿大等全身表现。

该患者脂膜炎还是比较符合的，脂膜炎好发年龄30～40岁，病程反复发作。患者体温、皮下结节、化验指标7个月间反复波动，病理也获得证实。患者病情较1周前有所好转，呈反复发作过程，不是进行性恶化，虽有LDH增高，但LDH可作为肝酶中的一种，虽然淋巴瘤病人LDH增高，但其是评价淋巴瘤预后指标并不能作为诊断指标。以后是否会发生或转化为淋巴瘤无法预测。目前总的临床情况支持脂膜炎，暂不考虑淋巴瘤。治疗上可维持目前，主要对症。

患者结节性脂膜炎诊断基本是可以成立的，但患者较特殊处为过敏体质，多次用非甾体抗炎药、CTX出现较强烈反应，肝功恶化与之有一定关系，过敏也能加重脂膜炎，患者IgE也高，是否过敏引起脂膜炎的病理会有不同表现如以浆细胞浸润为主，可再查找文献。本患者药物因素在病程中起了加重作用。

WeberChristian病：本病可有发热、皮下结节、多系统损害，关节或肌肉疼痛；含有脂肪的部位可有内脏损害：心、肾、肺、肝、肠系膜；ESR增快，白细胞减少或升高，补体降低，皮肤血管炎病及周身性血管炎病。病理呈三阶段：中性粒细胞浸润、空泡性组织细胞及形成巨细胞→脂肪坏死、纤维化→萎缩性结疤。诊断需除外：CTD，胰腺疾病，α1-抗胰蛋白C酶缺陷，血液系统肿瘤，皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤。

皮肤损害：患者双下肢充血性弥漫红斑。皮疹分类：特征性皮疹、反应性皮疹。患者皮疹与发热密切相关，还是考虑为反应性皮疹。病理表现为毛囊角栓，表皮轻度细胞内水肿，真皮内淋巴细胞浸润，为非特异皮炎表现。

常见皮下结节的种类：结节红斑；硬红斑；结节血管炎；系统性血管炎；脂膜炎。

本患者外院皮下结节病理片：脂肪小叶细胞浸润明显，但细胞无明显异形性。与经典中性炎细胞浸润不同，本患者主要为浆细胞浸润。一般来说，浆细胞浸润主要见于梅毒、结核、肿瘤。但结合患者临床、较为明确病理，考虑结节性脂膜炎诊断还是可以成立的。但有几点不符合：病程太长；发热与皮下结节不平行；激素治疗虽有效，但效果差，不理想；淋巴结肿大、胸腹腔积液不好以之解释。值得注意的是患者为过敏体质，用药需慎重，过敏本身可诱发加重本病，若再有皮下结节，值得再取活检。

病理：肝穿未能见到整小叶，极少肝组织可见似乎是小叶周边为主的脂肪变，肝细胞气球变，汇管区有淋巴细胞、浆细胞浸润；总之改变均为非特异性，首先考虑酒精性肝炎，但酒精性肝炎多为小叶中心脂肪变，炎细胞也多为中性粒细胞，不是很像，且病人无饮酒史，不支持诊断。其他中毒、药物损害主要根据临床，脂膜炎也不能除外。