大医至诚
发贴:371
积分:40得票:0状态:离线2008-01-1822:47一、概述
因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HC03）重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管性酸中毒（renaltubularacidosis，RTA）。部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA。依据病变部位及发病机制的不同，RTA常被分为如下4型：近端肾小管RTA（11型）；低血钾型远端肾小管RTA（工型）；高血钾型远端肾小管RTA（Ⅳ型）；肾功能不全型RTA（Ill型）。这里介绍前三型。
一型肾小管性酸中毒又称远端肾小管酸中毒是由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少；②肾小管上皮细胞通透性异常，泌入腔内的H+又被动扩散至管周液。病因可分为原发性及继发性两大类。前者多为先天性肾小管功能缺陷，常与遗传相关；后者由各种肾小管一间质疾病继发，尤常见于慢性间质性
肾炎。
Ⅱ型肾小管性酸中毒又称近端肾小管酸中毒，系由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HC03重吸收障碍。此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍②肾小管上皮细胞基底侧Na+-HCO3-协同转运（从胞内转运入血）障碍。病因也可分为原发性及继发性两大类。前者常为先天遗传疾病，后者常为各种导致肾小管-间质损害的疾病。近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺陷（Fanconi综合征）的一个组成。
Ⅳ型肾小管性酸中毒又称高钾型肾小管酸中毒的发病机制尚未完全清楚。醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，这就将损害肾小管Na+重吸收及H+、K+排泄，故而致成酸中毒及高钾血症。虽然该型RTA患者远端肾小管泌H+障碍可使尿NH4+排泄减少，但是患者尿pH一般仍能达5。5以下。
二、临床表现：
1.远端肾小管酸中毒的临床表现：①高血氯性
代谢性酸中毒：由于肾小管上皮细胞泌H+人管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿pH值上升（＞6.0），血pH下降，血清氯离子增高。但是，阴离子间隙（AG）正常，此与其它代谢性酸中毒不同。②低钾血症管腔内H+减少，从而钾离子（K+）替代H+与钠离子（Na+）交换，使K+从尿中大量排出，致成低钾血症。重者可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾血症肾病（呈现多尿及尿浓缩功能障碍）。③钙磷代谢障碍酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使l，25（OH）3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高
尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。
2.近端肾小管酸中毒的临床表现：与远端肾小管酸中毒比较，它有如下特点：①虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及NH4+正常，HCO3-增多。而且，由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。②低钾血症常较明显，但是，低钙血症及
低磷血症远比远端肾小管酸中毒轻，极少出现肾结石及肾钙化。
3.高钾型肾小管酸中毒的临床表现：本型RTA多见于老人，大多数患者具有。肾脏病（以
糖尿病肾病及慢性间质性肾炎最常见），并已发生轻、中度肾功能不全（GFR＞20ml/min）。临床上本病以高血氯性代谢性酸中毒（AG正常）及高钾血症为主要特征，其酸中毒及高血钾严重，与肾功能不全程度不成比例。
三、实验室检查
1.远端肾小管酸中毒做氯化铵负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替）有助于诊断，若获阳性结果（尿pH不能降至5.5以下）则本病成立。另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿C02/血C02）测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊远端肾小管酸中毒均有帮助。
2.血气分析各型均表现出酸中毒的特点。
3.阴离子间隙（AG）正常，
4.血电解质检查有助于分型。
四、诊断依据
1.远端肾小管性酸中毒：血液检查显示AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）NH4+减少，尿pH＞6.0，诊断即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。
2.近端肾小管性酸中毒：血液检查显示AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCOa增多，诊断即成立。对疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉滴注碳酸氢钠后，HCOf排泄分数＞15%即可诊断。
3.高钾型肾小管性酸中毒：血液检查显示AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、血钾高。
五、治疗原则
1.远端肾小管代谢性酸中毒：病因明确的应设法去除病因。针对肾小管代谢性酸中毒应予下列对症治疗：①纠正酸中毒应补充碱剂，常用枸橼酸合剂，此合剂除补碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。②补充钾盐多服用枸橼酸钾。③防治肾结石、肾钙化及骨病服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。对已发生了严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇治疗。
2.近端肾小管代谢性酸中毒：能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量要大（6～12g/d）。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管HC03-重吸收。
3.高血钾型肾小管性酸中毒：除病因治疗外，针对此型RTA应予如下措施：①纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。②降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿药呋塞米。出现严重高血钾（＞6.5mmol/L。）时应及时进行透析治疗。③肾上腺盐皮质激素治疗：可口服氟氢可的松（fludrocortisone），低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.3～0.5mg。
zhongguoeditedon2008-01-2719:46
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