杂志－转型期教育

我国的分类标准见表3。表3我国关于精神发育迟滞的分类标准级别分度标准差IQ适应能力一级智力残疾极重度≥5.0125或25以下极重度适应缺陷二级智力残疾重度4.01~525~30或25~40重度适应缺陷三级智力残疾中度3.01~435~50或40~55中度适应缺陷四级智力残疾轻度2.01~350~70或55~75轻度适应缺陷2.1.2按支持程度分类　　1992年AAMR对精神发育迟滞的分类方式有了重大改变，从原来的按智能程度改为按支持程度分类，特别强调临床诊断的重要性。新的分类系统将每个个体都看成是独特的，依据所提供的支持系统的程度及类型，可以分为间歇的、有限的、广泛的和全面的4类（表4）。2.1.3按教育可能性的分类　　教育界对精神发育迟滞的分类，主要是从方便教学的考虑出发，比较普遍的是将精神发育迟滞分为可教育性精神发育迟滞、可训练性精神发育迟滞以及养护性精神发育迟滞3类（表5）。　　教育界目前对这种分类又有了新的看法，即认为每个儿童都能接受教育，都是可教育的。一方面，这是对“教育”的新界定，另一方面，也是教育面向全体儿童的一个转变。

表4AAMR按支持程度对精神发育迟滞的分类（1992）名称支持程度间歇的以一种零星的、视需要而定的方式提供支持服务（如失业或生病时）有限的所需要的支持服务是经常性的、短时间的需求，但不是间歇性的（如短期的就业训练或从学校到成人就业阶段衔接的支持）广泛的至少在某种环境（如工作上或在家中）有持续性、经常性（如每天）的需要，并且没有时间限制（例如长期工作上或居家生活的支持）全面的所需要的支持服务是持久的而且需求度高，在各种环境中都须提供，而且可能为终身需要，这种支持服务通常比广泛的或有限的更有强制性，需要更多的人力来参与

表5按教育可能性的分类可教育性精神发育迟滞IQ50~75，其智龄发展的极限是10~11岁，对读、写、算等基本学科的学习较感困难，但如有适当的补救教学，可以学习基本学业可训练性精神发育迟滞IQ30~49，其智龄发展的极限为6~7岁，学习能力有限，只能学习简单的实用性课程和生活习惯，强调自助与职业技能的培养养护性精神发育迟滞IQ小于30，其智龄发展的极限为3岁以下，几乎没有学习能力，其一切衣食住行终生需要他人的照料。

2.2症状表现2.2.1轻度精神发育迟滞　　占精神发育迟滞人群的大多数（80%左右）为轻度发育迟滞，其智商略低于正常水平，具体表现为：　　体格与神经系统身高和体重与正常儿童相似，没有特殊的面部特征与身体缺陷。骨骼肌肉的协调能力稍差，手脚动作不够灵活，熟练程度也较低。从小在运动发展上有些延迟，但适当的训练之后可以得到有效的改善。　　感知、注意与记忆感觉器官完好，但感知觉不够敏锐，知觉缺乏选择性，对外界刺激分不清主次，容易分散注意力，常常将注意力集中在无关刺激上。上课时东张西望，甚至离开座位，课间休息时会更加兴奋，即使在陌生环境中，也很难收敛。在记忆方面，无论是对直观材料或是文字材料，进展都很慢。他们难以将短时记忆转化为长时记忆，如参加了一天的春游活动，第二天问起时会答不上来。　　语言与思维语言能力发展比较慢，表现为说话较晚，语言少，声调呆板，内容狭窄，句法简单贫乏，缺乏正确利用时态和层次结构的能力，但仍有一定的表达能力，足以应付一般的生活、如交谈等。思维活动发展水平较低，理解力及分析综合能力较差，往往把抽象概念和具体事物等同起来理解，难以理解数概念的含义，变通能力差，常常不加思考地将学到的东西照搬。如下雨天仍会像往常那样去浇花。　　情感与意志情感不稳定，喜怒无常。也有人表现出温顺，缺乏自控能力，容易兴奋和激动。意志力差，往往今天决定要做的事，一转眼便忘得一干二净，做事常常有头无尾。对挫折的耐受力差，往往由于缺少成功的体验而丧失进一步努力的兴趣，常常难以达到别人期望的水平，由于担心再遭失败而努力避免可能再失败的情境。　　学习、职业与社会适应发育速度稍滞后于正常儿童，但在个人生活自理上（如进食、洗漱、穿衣、大小便控制等）可以达到完全的独立。主要困难通常在幼儿园后期或进入小学进行文化知识学习时才显露出来。许多人在读和写上有特殊的困难，经过教育与训练的努力，方可达到小学毕业水平。大多数轻度精神发育迟滞者成年后，可以完全胜任技术性或半技术性的工作，能部分或完全地维持自己的生活。2.2.2中度精神发育迟滞　　中度精神发育迟滞者约占精神发育迟滞总人数的12%。其中大多数存在着生物学上的原因，多种病因及其副作用造成了这类儿童各种各样的特点，主要表现在：　　身体的外部特征及运动技能比正常儿童矮小，身体不匀称，身体或面部畸形，脑袋过大或过小，眼睛斜视，面部发育异常等。在婴幼儿期发育就明显滞后，坐、立、走、说话、大小便控制等均落后于正常儿童。运动能力发展不及正常儿童，表现在动作协调、步态、精细运动技能等方面，看上去比较笨拙，尤其是各种有代谢障碍的儿童中，有运动障碍的特别多。即使有明显的生理和运动方面问题的儿童，如能进行专门的运动训练，其技能仍可得到有效改善。有些人伴有癫痫、神经系统和躯体障碍。　　语言和思维语言发育不完全，发音不清晰，词汇贫乏，最终所能达到的水平有限。但个别差异很大，有些人能进行简单的会话，有些人的语言水平仅够表达他们的基本要求，还有一些人始终不会说话，但能理解简单的指令，能利用手势作少量的弥补。这类儿童的思维能力较差，不能进行综合、概括、判断、推理等抽象思维。　　情感表现情感活动十分幼稚，像婴幼儿一样渴求爱抚与保护，但多数人尚能辨别亲疏。情绪反应简单，会因环境的影响而迅速发生变化。缺乏自制力，在紧张情况下容易出现多动、冲动及攻击行为。另有一部分儿童十分温顺，容易轻信别人，被人利用。少数人存在儿童孤独症和其他发育障碍。　　学习与社会适应学习能力低下，在特殊训练下，一部分人可以学会读、写、算的基本技能，比如阅读短句子，书写自己的名字和常用字词，做非常简单的加减计算等。这类儿童的学习都非常缓慢，容易分心，健忘。他们缺乏独立生活的能力。经过训练，在精心的组织和监督下，可以从事简单的实际操作。他们中的多数人体力充沛，能与他人建立联系，进行交流，并参与简单的社会活动。2.2.3重度精神发育迟滞　　重度精神发育迟滞者约占精神发育迟滞总人数的7%，除有与中度精神发育迟滞者相似的表现外，还具有以下特征：　　身体特征与运动能力通常有严重的身体缺陷，如四肢、头部或躯体畸形，视力或听力有损害，有痉挛发作的症状，甚至体内重要的脏器有问题，常伴有脑瘫、癫痫等神经系统症状。其中大多数人表现出明显的运动损伤，从婴儿期起便表现出运动发育明显落后，他们动作困难、笨拙，感知觉十分迟钝，对外界刺激极少作出反应。　　语言、学习与社会行为这类儿童中的大多数人只会发单音或只会说极少的词，少部分人长大后也能说简单的语句，但往往词不达意，难以与人进行正常交往。他们的记忆力、理解力极差，学习速度极缓慢，只有在特别好的训练之下，才能学会一些简单的生活自理，如穿衣、大小便等，大多数人需他人照顾，无社会行为能力，不能与人正常交往。2.2.4极重度精神发育迟滞　　极重度精神发育迟滞者约占精神发育迟滞总人数的1%，他们的主要表现有：　　身体特征及运动能力这类儿童大多数可以找到明确的器质性病因，常伴有严重的神经系统疾病和躯体残疾，如癫痫和视力、听力缺陷等。大多数人身体发育不全，躯干、四肢和头部的大小不成比例，有的伴有偏瘫、双侧瘫及腰萎缩等。其中许多人终年卧床或只能坐在椅子上。他们的动作协调性极差，常常只能做点头、爬行等单调的像舞蹈一样摇摆身体的动作。　　语言与社会行为他们语言的理解和使用能力极低，在理解和遵从指令上受到严重的限制，最多只能发单音，理解最基本的称呼，提最简单的要求。多数人对环境完全不能理解，不认识亲人，对危险不知躲避，仅有原始的情绪反应，乱喊乱叫，无定向定时能力。他们中的大多数人完全没有或几乎没有满足自己的基本需求的能力，无法独立进食或只能乱抓乱吃，大小便不能自理，缺乏防卫能力，需有人长期照料与监护。3精神发育迟滞的原因　　精神发育迟滞的病因相当复杂，早期研究者偏重认为是由先天遗传所致。但随着研究的不断深入，人们越来越认识到，遗传因素仅仅是造成精神发育迟滞的原因之一，后天的社会心理因素及病变也是造成精神发育迟滞的重要原因。综合医学和其他学科的研究，至少有200种以上的因素可能导致精神发育迟滞。3.1生物因素3.1.1出生前因素　　出生前的生物因素，最常见的是染色体异常。它又可分为染色体数目异常和结构异常两类。最常见的因染色体异常导致的精神发育迟滞是唐氏综合症，又称先天愚型，或21~3体综合症。大多数唐氏综合症患者的智商在30~55之间。其外表特征为短头，颅缝和囟门闭合晚；眼裂小，眼距宽，睫毛短而稀少；可有白内障、斜视、眼震、圆锥形角膜；耳小，杯状耳，鼻梁低平，口小，出牙晚，身材矮小，皮肤松弛，动作笨拙，步态不稳等。产生该病的原因还可能是病毒感染，母亲接触放射线，孕前或妊娠时服用避孕药、镇痛药、黄体酮、肾上腺皮质激素，化学毒物及孕妇高龄等。35岁产妇之子女，唐氏综合症发病率为1:365，40岁为1:110，45岁为1:32。染色体异常的另外两种情况，一是脆性X综合症，一是先天性卵巢发育不全。　　孕妇在孕期患感染性疾病也是导致精神发育迟滞的原因，这些疾病包括风疹、巨细胞病毒感染、梅毒螺旋体感染等。还有许多种感染性疾病的病原体本身并不直接影响胎儿，但可引起母体高烧、毒血症、中毒性休克、缺氧、缺水、酸中毒等，这些因素也可能影响胎盘，影响胎儿的血液循环和氧气供应，导致出生后精神发育迟滞。其他出生前的因素还有：孕妇外伤，酒精中毒，吸烟，内分泌失调，代谢失调等。3.1.2出生时因素出生时因素包括新生儿窒息、早产或低出生体重以及产伤。新生儿窒息是指胎儿娩出后仅有心跳而无呼吸，并出现一系列呼吸衰竭的症状。多数新生儿发生窒息是胎儿缺氧的继续。可能的因素包括母体血氧含量不足、胎盘病变、胎盘或脐带血液循环受阻，产程过长等。胎龄不足37周出生的胎儿叫做早产儿。出生体重低于2500克者称为低出生体重儿。产妇分娩时难产、产钳助产、负压吸引等对新生儿头颅的机械压迫，都有可能伤及脑组织，影响脑的发育，造成精神发育迟滞。3.1.3出生后因素　　婴儿出生后可能导致精神发育迟滞的因素有：（1）惊厥性疾病。最常见的引起惊厥的疾病有癫痫、高热惊厥。（2）颅脑创伤。颅脑创伤主要有两类，一类是头部受快速钝伤；另一类是局部穿通伤。两者都可能引起程度不同的精神发育迟滞。（3）感染。各种脑炎、脑膜炎如病情严重，治疗不及时，均可后遗精神发育迟滞。（4）中毒。铅及其他毒物中毒，可造成精神发育迟滞。儿童主要通过接触玩具上的含铅油漆或颜料、吸入含铅量高的灰尘、废气以及食用含铅量高的食品而摄入铅。玩具放置一段时间后会被空气中的铅污染。0~6岁的儿童是铅中毒的高危人群，因为他们有较多的手和口的动作，玩具上的铅极易进入消化道，而儿童消化道对铅的吸入率高达42%~53%，直接影响精神发育。（5）内分泌疾病。可能引起精神发育迟滞的内分泌疾病主要有两类，一类是碳水化合物代谢的疾病，包括低血糖和糖尿病。对婴儿来说，低血糖持续时间如果超过一小时，就会影响脑细胞，导致精神发育迟滞。另一类是钙代谢异常，包括高钙血和低钙血症。（6）营养不良。这种情况往往在贫困地区比较常见。食物供应不足，特别是蛋白质与维生素不足都会导致营养不良。3.2社会文化因素与精神发育迟滞　　在所有的精神发育迟滞患者中，只有10%~20%的患者具有明确的中枢神经系统的损伤或上述其他生物因素，而大多数患者，尤其是轻度患者，主要的病因来自社会文化因素。3.2.1家族遗传因素的累积　　这类患者必须符合下列3个标准，缺一不可：（1）精神迟滞程度轻；（2）没有受过脑损伤；（3）在双亲中至少有一人与同胞中至少有一人以上（如有其他兄弟姐妹的话）有精神发育迟滞现象。研究发现，智力遗传方式是多基因遗传。多基因遗传是由两对或多对基因决定的，这些基因并无显性或隐性的特点，各自单独起作用，每个基因的作用微小，但有积累效应。这些“微效”基因作用的总和再加上环境因素的影响，就决定了个体的性状。3.2.2不良的社会文化环境　　人的智力在多大程度上取决于环境因素，又在多大程度上取决于遗传因素，这是心理学与教育学界争论时间最长的问题之一。现在，行为遗传学的研究证明，无论对智力还是对个性来说，遗传所占的比例均大约为50%，其余50%则决定于社会文化环境。　　首先，刺激缺乏是社会文化环境方面可能导致精神发育迟滞的最主要原因。研究发现，在暗室里喂养的动物，脑神经细胞数量明显减少，严重者脑萎缩，突触数量明显减少；而对照组脑神经细胞数量多，突触多，脑重量也正常。美国心理学家曾对长期住院或在孤儿院生活的儿童进行研究，发现，在孤儿院里，由于缺乏保育员，孤儿们基本上成天躺着，采用机械定时喂奶，与人接触的机会很少，结果在生理、心理发展上都受到限制。后来，增加了保育员，规定了须抱起的次数，还规定除喂奶外，要边拍边走，结果情况明显好转。研究者还对一所孤儿院中的孤儿分组进行实验，一组接受较多的刺激，另一组按常规方式抚养。21年后，实验组的13个孩子全都能自食其力地生活，文化程度平均达到13年级的水平，他们的子女智商正常。而对照组的12人中，有4人一直在孤儿院，1人住进精神病院，另有3人进了专为弱智者开设的收容机构，他们的平均文化水平不到三年级。　　其次，母亲受教育程度也直接决定着子女素质。据调查，许多精神发育迟滞的孩子，尤其是轻度精神发育迟滞者出生在母亲受教育程度较低的家庭中。一方面由于受教育程度低的母亲本身的智力水平有限，在与孩子的交往中，表现出语词水平较低、语言贫乏的倾向，从遗传角度来说，这种特性对后代是有影响的。另一方面，受教育程度低的母亲，在孩子的养育过程中，会不自觉地发生消极影响，一般而言，母亲受教育程度低，就容易出现多胎、早婚、生育间隔短、未婚先孕等现象。受教育程度低，还导致卫生、营养、优生、育儿等知识的缺乏，可能产生诸如孕期保健的失败、药物使用不当、营养不良，以及育儿过程中种种不合理的情况，间接引起子女精神发育迟滞。　　第三，社会经济因素。国内外的许多调查都发现，大量轻度精神发育迟滞儿童来自社会经济地位不高、文化教育贫乏的地区或家庭。与低收入、贫穷联系在一起的一系列社会、经济、文化的因素与精神发育迟滞有密切的联系。其中主要有营养不良、疾病、不良的医疗服务和语言模式、较低的成就需要等等。4精神发育迟滞个案举例4.1轻度精神发育迟滞个案　　瑞，男，17岁，职校一年级学生。瑞出生在一个知识分子家庭，父母健康，无遗传史。瑞出生时因脐带绕颈而窒息5分钟，经抢救脱险。瑞的身体发育基本正常，身高、体重均达到同龄者的平均水平，婴幼儿期未显异常。学前期瑞的母亲对瑞投入了很多精力，因此，上小学前，瑞已认识了一些常用汉字。瑞7岁入小学一年级，学习刻苦、努力，开始阶段，他因受过良好的学前教育而显现出一定的优势。二年级下半学期起，他开始表现出缓慢与滞后，每次完成作业，总需要比其他同学多花一些时间。尽管家长和老师为此付出了许多努力，以弥补瑞与其他同学的差距，但瑞的落后状况无法得到根本改善。同时，瑞表现出某些适应行为的问题，如在生活自理方面表现较差，同样一项技能，别的孩子一两遍就能学会，瑞则往往要学习许多遍才能掌握。比如，为了教他划火柴，瑞的母亲用了整整半天的时间，结果，比瑞小两岁的表弟先学会了。经专家诊断，瑞为轻度精神发育迟滞。瑞的优点是和气，很乐于与他人合作，有耐心，任何一件事情，一旦形成习惯，便会不懈地坚持。同时他很爱学习，除了家长和老师的辅导之外，他自己也付出了比别的孩子更多的劳动。16岁时，他初中毕业，升入了职业学校。　　分析像瑞这样属于轻度精神发育迟滞的学生，多数在普通学校就读。他们外表正常，往往只是在教学情境中显现出滞后。追溯他们的出生史和发育史，少部分人有病因可查，大部分人无明显的病理因素，很可能是环境或其他因素所致。相对而言，瑞是幸运的，作为知识分子的后代，他从小得到了较多的关注和适当的教育，因而能在普通学校完成学业，升入职校学习。瑞所需的支持大多是间歇性的，专家预测瑞将来可以基本完成独立生活，但家人需予以一定的关心。比如，瑞不善修饰自己，家人要提醒他什么时候该理发，什么时候该看医生，如何预算支出等等。同时，瑞还需要心理方面的支持与调整。瑞是一个上进心很强的人，尽管没有良好的学业表现，但他总是为自己制定较高的目标，瑞希望读大学。对此，瑞的父母及老师不断帮助瑞调整心态，一方面鼓励他积极向上，一方面帮助他分析理想与现实之间的差距，制定合适的追求目标。大家认为，瑞的长处是有耐心，因而建议他学会计专业。瑞经过考虑后表示同意，初中毕业考入现在的职校。4.2中度精神发育迟滞个案　　丁，男，8岁，小学一年级学生。丁的父母正常，无遗传史，出生正常，6个月时因高热昏厥。26个月时独立走路，3周岁才会上楼梯。丁3岁半进幼儿园，当时，他的语言能力明显不及同龄正常儿童，幼儿园老师称其说的话为“囡囡话”。更多的时间，他是用手势或动作来表达要求。丁表现出对幼儿园生活的极端不适应，他不能理解教师的指令，不知轮换、等候，没有朋友，午睡时经常尿床。几乎所有的集体活动（如游戏、做操等）他都不参加，而是独自一人东张西望，几次踩上小椅子要翻越阳台，令带班老师担心不已。丁7岁进入小学一年级，明显不适应正规的课堂学习。他跟不上教学进度，所有的科目都明显落后。教师建议请有关专家对其进行精神发育的鉴定，诊断结果为中度精神发育迟滞。学校、家长以及有关专家经过认真磋商，决定将丁转入所在区的一所辅读学校学习，并对丁进行了全面的教育诊断，包括其发展的各个方面，如语言、动作、交往、学业等等，针对他在各方面的发展起点，为他制定了个别化教育计划，由教师、辅助人员和家长共同执行。几个月后，丁有了一定的进步。　　分析像丁这样中度精神发育迟滞的儿童，大多数有明显的病理性因素（如丁就是由高热昏厥所致），同时，也有一些外显的特征。他们所需的支持性服务较多，从时间上来说，是持续不断的；从范围与程度上来说，是广泛的。他们在简单的实用学科的学习上，需要特别的、持续的帮助，比如字词的学习、数概念的建立等等，需要有特别的、有针对性的教材与教学方法；在社会适应能力的培养上，同样也需要教育者给予持续的、广泛的帮助，比如，如何与他人沟通、交流，如何与同伴建立友谊，如何进行自我照料，包括进食、用厕、个人卫生常识等等。几个月中，丁接受了特殊的教育，例如通过适当的康复器材训练肌肉、动作的发展，通过画图培养手眼协调的能力、想象力，通过综合主题的方式学习实用语文和数学、培养人际交往能力等等。丁的家人对其几个月来所取得的进步（如自己吃饭、礼貌问候、颜色分辨等）感到欣慰，但同时又对他的未来表示担忧，他们不知道通过九年义务教育，丁的发展能达到什么样的程度，丁将来是否有能力接受支持性的就业机会，丁的家人一方面希望丁继续接受针对他特殊情况的教育，一方面又希望丁能与其他同龄孩子一起学习。尽管目前因条件所限，丁这样的孩子仍然在特殊学校学习，但随着回归主流教育思想的不断深入和教育环境的逐步改善，他们有可能重返普通校园，但对其提供的支持辅助必须同步，其中包括医学、健康、心理、教育、职业指导等各方面的服务。