下颈椎骨折脱位延误治疗原因和手术分析

时间 : 2009-12-03 15:19:49 来源：www.gk91.com

[摘要]

　　颈椎骨折脱位常合并颈脊髓损伤，是致死致残率较高的外伤之一。在此类损伤患者中，有部分患者因为个人或医疗原因未能及时就诊或得到及时的有效治疗，而演变为陈旧性颈椎骨折脱位。相对于新鲜损伤而言，陈旧性颈椎

　　颈椎骨折脱位常合并颈脊髓损伤，是致死致残率较高的外伤之一。在此类损伤患者中，有部分患者因为个人或医疗原因未能及时就诊或得到及时的有效治疗，而演变为陈旧性颈椎骨折脱位。相对于新鲜损伤而言，陈旧性颈椎损伤的骨折脱位节段往往已有大量瘢痕形成，甚至已呈畸形愈合，故传统的颅骨牵引闭合闭合复位难以成功，因而目前观点主张积极手术治疗。手术治疗的目的在减压，恢复颈椎的正常序列及重建颈椎的稳定性。具体手术入路及方式应根据脊髓神经受压的方向及结构稳定重建的因素来选择。

　　1　陈旧性颈椎骨折脱位特点

　　有文献报道：在所有创伤中，颈椎骨折脱位的发生率占2%～3%，其中4.6%～13.8%，甚至更多病人，因各种原因导致漏诊或延迟诊断或保守治疗失败，进而发展为陈旧性颈椎骨折脱位。对于“陈旧性”定义并无统一说法，临床普遍接受的时间为伤后2周至3周。对于除C1-3以外的颈椎骨折脱位，神经功能损害的发生率在急性及陈旧性损伤中基本相同，而陈旧性损伤患者继发性神经系统损害的发生率（10.5%）明显高于急性损伤患者（1.4%）。有报道：尽管接受积极治疗，陈旧性颈椎骨折脱位仍有10.5%～29%患者最终出现严重神经系统损害，以致死亡或肢体瘫痪。因此陈旧性颈椎骨折脱位这一疾患，应得到临床工作的重视和总结。有报道：尽管CT对颈椎骨折脱位诊断的敏感性（97.3%～100%）高于常规颈椎X线片（92%），但研究显示，影响学上导致对颈椎骨折脱位漏诊的主要原因并非是缺少CT或MRI的支持，而是对常规X线片检查的忽视，以及对颈椎X线片的错误分析，因此有学者对颈椎外伤患者的诊断过程提出下列建议：

　　1.1如果外伤患者有1处颈椎骨折脱位被发现，则必须仔细寻找其有无第2处脊柱骨折脱位的存在;

　　1.2对于全身多发创伤或颅脑外伤的病人，应该常规行包括寰枢椎在内的全部颈椎的正位、侧位、斜位X线片;

　　1.3对于到急诊室之前有过摔倒、跌倒病史的中毒、醉酒或其他内科疾病所致的意识障碍的病人应常规行颈椎X线片;

　　1.4在X线片上怀疑存在颈椎骨折脱位的患者，必须进一步行CT、MRI等检查;

　　1.5对尚未排除颈椎骨折脱位的外伤病人，不能行颈椎或其他脊柱部位的按摩或推拿治疗。R.Delfini和A.Dorrizz提出有下列表现的病例，属于发生创伤后“继发性”颈椎不稳定的“高危病例”，即存在：（1）神经系统损害表现;（2）持续性颈痛;（3）X线不除外细小骨折，或颈椎可能脱位距离小于3mm，或伤后颈椎生理前凸改变。对此类患者，应常规复查颈椎X线片至少至伤后3周，以除外“继发性”颈椎不稳定的出现。

　　2陈旧性颈椎骨折脱位的治疗

　　在颈椎内固定广泛使用以前,传统的治疗为颅骨牵引，该方法常见的有以下几点不足：a）不能直接对脊髓减压;b）复位困难、不完全或复位后容易再发生畸形;c）对于合并椎间盘损伤的病例，牵引可能加重脊髓损害;d）颈椎不稳而出现远期创伤性颈脊髓病;e）Luschka关节，或侧块椎小关节突骨折畸形愈合，导致神经根压迫;f）椎间隙高度丢失致神经根卡压;g）护理困难，须长时间卧床，并发症多。对于陈旧性颈椎骨折脱位，因为瘢痕愈合或畸形愈合，关节突交锁,颈椎失稳等原因,病情复杂,此时企图通过大重量的颅骨牵引来复位是难以奏效的,而且有加重损伤脊髓的可能。手术入路的选择应根据脊髓神经受压的方向及结构稳定重建的因素来考虑：前路、后路及前后联合三种手术方式治疗陈旧性的颈椎骨折脱位国内外均有报道。前路手术可直接到达骨折脱位的椎体，解除神经结构的压迫，并进行充分的植骨融合固定，故在颈椎骨折脱位手术中最常使用，适应症亦较为广泛。