颈椎管狭窄症

【病理改变】1.发育性颈椎管狭窄症在早期或在未受到外来致伤因素的情况下，可不出现症状，但随着脊柱的退行性改变（骨刺突出的椎间盘节段不稳等）；或是头颈部的一次外伤后均可使椎管进一步狭窄，引起脊髓受压的一系列临床表现。由于椎管狭窄时，其储备间隙减少或消失，脊髓在椎管内更加贴近椎管前后壁，这样即使在正常的颈椎伸屈活动中，亦可能有刺激挤压而致脊髓病损。当遇某些继发性因素，外伤节段不稳，髓核突出或脱出等，特别是头颈部受到突然的外力时可能引起椎间关节较的相对位移，椎间盘突出或破裂，黄韧带向椎管内皱褶以及脊髓矢径的变化。这些瞬间的变化必然导致椎管矢状径的改变，发育性椎管狭窄的储备间隙本来极少，脊髓或神经根不能耐受这种微小的内径变化而引起损伤。本世纪70年代以来，认为发育性椎管狭窄是颈椎病性脊髓病的重要发病因素。临床资料表明脊髓型颈椎病中发育性颈椎管狭窄者占60%～70%。2.退变性颈椎管狭窄症该病是颈椎管狭窄中最常见的类型。人到中年以后，颈椎逐渐发退变。退变发的时间和程度与个体差异职业劳动强度创伤等有密切关系。颈椎位于相对固定的胸椎与头颅之间，活动较多。所以中年以后易发颈椎劳损。首先是颈椎间盘的退变，其次是韧带关节囊及骨退变增。椎间盘退行性改变，引起椎间隙不稳，椎体后缘骨质增，椎板增厚小关节增肥黄韧带肥厚，造成脊髓前方突出混合物压迫脊髓，肥厚的黄韧带在颈后伸时发褶折，从后方刺激压迫脊髓。此导致椎管内的有效容积减少，使椎管内缓冲间隙减少甚至消失，引起相应节段颈脊髓受压。此时遭遇外伤，则破坏椎管内骨性或纤维结构，迅速出现颈脊髓受压的表现，因退行性改变的椎间盘更易受损而破裂。3.医源性颈椎管狭窄该症是因手术而引起。主要因（1）手术创伤及出血疤痕组织形成，与硬膜囊粘连并造成脊髓压迫；（2）椎板切除过多或范围过，未行骨性融合导致颈椎不稳，引起继发性创伤性和纤维结构增性改变；（3）颈椎前路减压植骨术后，骨块突入椎管内；（4）椎管成形术失败，绞链断裂等。4.其他病变和创伤颈椎病颈椎间盘突出症颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）颈椎肿瘤结核和创伤等。但这类疾病是独立性疾病，颈椎管狭窄只是其病理表现的一部分，故不宜诊断为颈椎管狭窄症。

【临床表现】感觉障碍主要表现为四肢麻木过敏或疼痛。多数患者具有上述症状，且为始发症状。主要是脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致。四肢可同时发病，也可以一侧肢体先出现症状，但多数患者感觉障碍先从上肢开始，尤以手臂部多发。躯干部症状有第二肋或第四肋以下感觉障碍，胸腹或骨盆区发紧，谓之“束带感”，严重者可出现呼吸困难。运动障碍多在感觉障碍之后出现，表现为椎体束征，为四肢无力僵硬不灵活。多数从下肢无力沉重脚落地似踩棉花感开始，重者站立行走不稳，易跪地，需扶墙或双拐行走，随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。小便障碍一般出现较晚。早期为小便无力，以尿频尿急及便秘多见，晚期可出现尿潴留小便失禁。体征颈部症状不多，颈椎活动受限不明显，颈棘突或其旁肌肉可有轻压痛。躯干及四肢常有感觉障碍，但不很规则，躯干可以两侧不在一个平面，也可能有一段区域的感觉减退，而腰以下正常。浅反射腹壁反射提睾反射多减弱或消失。深感觉位置觉振动觉仍存在。肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，这是颈6以上脊髓受压的重要体征。下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性，髌踝阵挛阳性。四肢肌肉萎缩肌力减退，肌张力增高。肌萎缩出现较早且范围较广泛，尤其是发育性颈椎管狭窄的患者，因病变基础为多节段之故，因而颈脊髓一旦受累，往往为多节段。但其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的神经支配区。

【辅助检查】影象检查：一.X线平片检查颈椎发育性椎管狭窄主要表现为颈椎管矢状径减少。因此，在标准侧位片行椎管矢状径测量是确立诊断的准确而简便的方法。椎管矢状径为椎体后缘至棘突基底线的最短距离。凡矢状径绝对值小于12mm，属发育性颈椎管狭窄绝对值小于10mm者，属于绝对狭窄。用比率法表示更为准确，因椎管与椎体的正中矢状面在同一解剖平面，其放率相同，可排除放率的影响（图1）。正常椎管/椎体比率为1∶1，当比率小于0.82∶1时提示椎管狭窄，当比率小于0.75∶1时可确诊，此时可出现下关节突背侧皮质缘接近棘突基底线的情况（图2）。图1颈椎矢状径测量1.椎体矢状径；2.椎管矢状径；3.棘突基底连线图2关节突与棘突基底重叠退行性颈椎管狭窄一般表现为，颈椎理曲度减小或消失，甚至出现曲度反张。椎间盘退变引起的椎间隙变窄，椎体后缘骨质局限或广泛性增生，椎弓根变厚及内聚等。若合并后纵韧带骨化则表现为椎体后缘的骨化影。呈分层或密度不均匀者，与椎体间常有一透亮线，这是因韧带的深层未骨化所致。果合并黄韧带骨化，在侧位片上表现为椎间孔区的骨赘，自上关节面伸向前下方，或自下关节面伸向前上方。脊椎关节病时表现为椎体边缘硬化及骨赘形成，而后侧方的骨赘可伸入椎间孔压迫神经根。小关节退行性变表现为关节突增生肥，关节面硬化边缘骨赘关节间隙狭窄及关节半脱位等。二.CT扫描检查CT可清晰显示颈椎管形态及狭窄程度。能够清楚地显示骨性椎管，但对软性椎管显示欠佳。CTM（CT加脊髓造影）可清楚显示骨性椎管硬膜囊和病变的相互关系，以及对颈椎管横断面的各种不同组织和结构的面积及其之间的比值进行测算。发育性颈椎管狭窄突出表现为，椎弓短小椎板下陷致矢状径缩短，椎管各径线均小于正常。椎管呈扁三角形，硬膜囊及脊髓呈新月形，脊髓矢状径小于正常，颈椎管正中矢状径小于10mm为绝对狭窄。退变性颈椎管狭窄，CT显示椎体后缘有不规则致密的骨赘，并突入椎管，黄韧带肥厚内褶或钙化。脊髓萎缩则表现为脊髓缩小而蛛网膜下腔相对增宽。脊髓囊性变于CTM检查时可显影，囊腔多位于椎间盘水平。后纵韧带骨化表现为椎体后缘骨块，其密度同致密骨，形态各异。骨块与椎体后缘之间可见完全的或不完全的缝隙。黄韧带骨化多两侧对称。明显骨化可造成脊髓受压，其厚度多超过5mm，呈对称的山丘状，骨化的密度常略低于致密骨，骨块与椎板间可有一透亮缝隙。黄韧带的关节囊部骨化可向外延伸致椎间孔狭窄。三.MRI检查MRI可准确显示颈椎管狭窄的部位及程度，并能纵向直接显示硬膜囊及脊髓的受压情况，尤其当椎管严重狭窄致蛛网膜下腔完全梗阻时，能清楚显示梗阻病变头尾侧的位置。但是MRI对椎管的正常及病理骨性结构显示不CT，因骨皮质纤维环韧带和硬膜均为低信号或无信号，骨赘韧带钙化或骨化等也为低信号或无信号，因此，在显示椎管退行性病变及脊髓与神经根的关系上不常规X线平片及CT扫描。主要表现为T1加权像显示脊髓的压迫移位，还可直接显示脊髓有无变性萎缩及囊性变。T2加权像能较好地显示硬膜囊的受压状况。四.脊髓造影检查作为诊断椎管内占位性病变和椎管形态变化及其与脊髓相互关系。能早期发现椎管内病变，确定病变部位范围及小。发现多发病变，对某些疾病尚能作出定性诊断。

【鉴别诊断】脊髓型颈椎病主要由于颈椎间盘突出或骨赘引起的脊髓压迫症状，多发于40～60岁。下肢先开始发麻沉重随之行走困难，可出现痉挛性瘫。颈部僵硬，颈后伸易引起四肢麻木。腱反射亢进，Hoffmann征Babinski征阳性。感觉常有障碍，多不规则。浅反射多减弱或消失，深感觉存在。重者小便失禁。正侧位X线片颈椎变直或向后成角；多个椎间隙狭窄；骨质增生，尤以椎体后缘骨刺更多见；颈椎侧位过屈过伸片，可有颈椎不稳表现。CT及MRI可观察到椎管狭窄及颈脊髓受压病损表现。颈椎后纵韧带骨化病程缓慢，颈部僵硬，活动受限，临床表现同颈椎病有许多相似之处，仅以临床症状和体征难以确诊，必须借助影像检查。X线平片80%患者可确诊，表现为颈椎管前壁呈条状或云片状骨化阴影，必要时加断层片多可确诊。CT扫描可确诊，并可观察和测量骨化物形态分布及其同颈脊髓的关系。对本病的诊断MRI从影像角度上其图像不CT扫描。颈脊髓肿瘤表现为脊髓进行性受压，患者症状有增无减，从单肢发展到四肢。小便潴留，卧床不起。感觉障碍及运动障碍同时出现。X线平片可见椎间孔扩，椎弓根变薄距离增宽，椎体或椎弓破坏。瘤体位于髓外硬膜下，脊髓造影可见杯口样改变。脑脊液蛋白含量明显增高。CT或MRI检查对鉴别诊断有帮助。脊髓空洞症好发于青年人，病程缓慢。痛温觉与触觉分离，尤以温度觉减退或消失更为突出，脊髓造影通畅。MRI检查可确诊，见颈脊髓呈囊性改变中央管扩。肌萎缩型脊髓侧索硬化症系运动神经元性疾病，症状先上肢后下肢，呈进行性强直性瘫痪。无感觉障碍及膀胱症状。椎管矢状径多正常，脊髓造影通畅。