颈椎后纵韧带骨化症前路手术的多因素分析 2007年第15卷第19期 | 39康复网 | 医源世界<

【摘要】［目的］探讨影响颈椎后纵韧带骨化症手术疗效的相关因素糖尿病、Pavlov值、椎管狭窄率、骨化物分型、CT双影征、脊髓高信号、手术范围以及骨化物处理对患者手术疗效的影响。［结果］骨化物的处理方式是影响患者疗效的唯

【关键词】颈椎；后纵韧带骨化症；前路减压；Logistic回归

Factorsaffectingprognosisofpatientswhounderwentanteriordecompressionforcervicalossificationofposteriorlongitudinalligament:amultiplelogisticregressionanalysis∥CHENYu,CHENDeyu,WANGXinwei,etal.DepartmentofOrthopaedicSurgery,ChangzhengHospital,Shanghai200003,China

Abstract：［Objective］TodiscusstheprognosticfactorsforcervicalOPLLtreatedbyanteriordecompression.［Method］Atotalof48patientswithcervicalOPLL,whounderwentanteriordecompression,werefollowedupfor1～4years,withanaverageof2.1years.ThepatientswereclassifiedintoagoodprognosisgroupandapoorprognosisgroupaccordingtotheJOAneruologicscoringsystem.Age,sex,JOAscore,durationofsymptoms,diabetesmellitus,Pavolvratio,occupyingrate,typeofossification,CTdoublelayersign,hyperintenseareas,levelofsegments,andtreatmentofossificationweretestifiedusingmultiplelogisticregressionanalysis.［Result］Treatmentofossificationwastheonlystatisticallysignificantfactorpredictingclinicalresultsinthisstudy.［Conclusion］ItisthemostimportanttoresecttheossificationanddecompressthespinalcordthoroughlyintheprocessofantariordecompressionforcervicalOPLL.

Keywords：cervicalspine;ossificationofposteriorlongitudinalligament;anteriordecompression;Logisticregression

颈椎后纵韧带骨化症（ossificationofposteriorlongitudinalligament，OPLL）是以颈椎后纵韧带异位骨化并压迫脊髓引起神经功能障碍为特点的一临床症状，手术治疗是目前唯一确切、有效的方法，其手术入路包括前路和后路。前路手术较之后路手术减压

1资料与方法

1.1一般资料

收集2002年1月～2005年12月在本院进行前路手术治疗的颈椎OPLL患者，排除其中伴有急性脊髓损伤者，结果共48例患者纳入本研究。其中男37例，女11例;年龄36～78岁，平均54.3岁，术前神经功能JOA评分，4～14分，平均8.7分。影像学检查显示局限型骨化27例，分节型骨化21例，无连续型或混合型骨化。手术方式均为颈前路椎体次全切除减压植骨内固定术，其中切除1

1.2手术方法

常规颈前路显露定位，确定施术椎节，椎体开槽切骨，以小刮匙从椎间隙水平开始逐步开窗切除椎体后壁，暴露骨化之后纵韧带。直视下用后纵韧带钩沿后纵韧带纤维走行从近椎体后外缘未骨化的薄弱处插入韧带下，然后轻轻旋转90°，将后纵韧带提起，增大韧带下间隙，尖刀沿钩槽将后纵韧带横行切断。然后将骨化的后纵韧带轻轻钩起，用神经剥离子分离骨化韧带与硬膜间的黏连，以超薄型枪钳将骨化韧带咬除，并做潜行扩大，达到充分减压目的。但术中如骨化韧带与硬膜囊黏连紧密或硬膜囊本身亦有骨化，无法将骨化物完全分离，则采用骨化物漂浮法，将骨化物四周充分游离，随着硬膜囊搏动向前漂浮，从而减轻对脊髓、神经根的压迫。减压后行自体髂骨或钛网植骨及前路钢板内固定。

1.3

患者随访1～4年，平均2.3年。根据患者术后1年的JOA评分计算神经功能改善率，评价手术疗效，其中优20例，良15例，中8例，差5例，并以此分为疗效优良组35例，疗效不佳组13例。收集患者临床及影像学相关资料，选取年龄、性别、症状持续时间、术前JOA评分、合并糖尿病、Pavlov比值、椎管狭窄率、骨化分型、CT双影征、脊髓高信号、手术范围以及骨化物处理等12个可能影响手术疗效及并发症的因素，其数据分别进行Wilcoxonranksumtest检验或ChiSquaretest检验，初步筛选影响因素。对部分因素赋值后，纳入Logistic回归模型进行多因素分析，采用SPSS11.0统计学软件包进行数据处理，以P=0.05作为检验标准。

2.1Logistic回归分析结果

初步筛选结果术前JOA评分和骨化物处理方式2个因素在两组患者中的差别具有统计学意义（表1）。结合以往文献报道结果〔5〕，作者将症状持续时间、术前JOA评分、合并糖尿病、椎管狭窄率、脊髓高信号以及骨化物处理方式等6个因素赋值后，纳入Logistic回归模型进行多因素分析。结果在本研究中骨化物处理方式是影响OPLL患者前路手术疗效的唯一因素（表2）。表1前路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症患者的相关因素表2Logistic多因素回归分析

2.2并发症及其处理

本组共11例患者术后发生相关并发症。其中单侧或双侧C5神经根麻痹3例，以功能康复训练为主，结合高压氧治疗，术后3个月患肢肌力恢复至3～4级。脑脊液漏6例，5例经局部加压、平卧3～5d脑脊液漏停止，1例皮肤愈合后形成间歇性脑脊液囊肿，经反复穿刺并加压治疗1个月后愈合。内植物相关并发症2例，1例患者因钢板螺钉断裂而再次手术，1例患者出现明显的钛网塌陷、移位，但无临床症状，随访观察中。

颈椎后纵韧带骨化症患者的脊髓压迫主要来自椎骨前方韧带骨化灶，前路手术既可直接切除骨化物减压，解除压迫，又能融合固定，稳定手术节段，是理想的治疗方式，但同时手术具有相当的难度和风险。以往曾将前路手术减压的安全界限定为骨化灶厚度＜5mm，椎管狭窄率＜50%〔6〕，但本组患者中最大椎管狭窄率达75％以上，因此只要病例选择合适，手术操作得当，前路切除严重的后纵韧带骨化并非不可能。目前，对于范围在3个椎节以内的局限型和分节型OPLL，前路椎体次全切除减压植骨内固定术是首选的治疗术式，但由于OPLL疾病本身的特殊性，其疗效仍存在较大的不确定性，并且具有较高并发症发生率。

已有研究表明，患者的年龄、症状持续时间和合并糖尿病等临床因素可能影响手术的疗效〔7、8〕。老年患者神经功能的自我修复能力较差，脊髓长时间受压所引起的不可逆性损伤，以及糖尿病所致神经微血管病变可降低手术减压治疗的效果，但上述因素在本研究中并未得到证实。同时，Pavlov比值、椎管狭窄率、骨化分型以及脊髓高信号等反映OPLL疾病特征的影像学指标也可能影响手术的疗效〔9～11〕。Pavlov比值被用来判断是否存在广泛颈椎管狭窄，前路手术由于减压范围所限，难以对广泛的颈椎管狭窄进行充分减压，可能影响手术疗效；而OPLL的骨化分型，尤其是多节段的连续型和混合型骨化，其骨化程度重，范围广，往往手术疗效较差。但作者在OPLL的前路手术时严格把握手术指征，对于范围在3个椎节以上的连续型、混合型骨化，或合并广泛颈椎管狭窄的病例多采用后路手术，因此上述两因素对OPLL前路手术疗效的影响取决于对手术指征的把握。此外，椎管狭窄率和脊髓高信号是用来衡量韧带骨化严重程度以及脊髓损伤程度的重要指标。脊髓高信号常见于脊髓受压严重的OPLL患者，目前认为非特异性水肿、炎症反应、缺血、脊髓软化、灰质坏死及胶质增生等是其可能的病理基础，然而其临床意义尚未完全得到证实。在本组32例术前脊髓高信号患者中，手术疗效良好者28例，而且多数严重的OPLL患者经前路手术切除骨化物、彻底减压后其神经功能往往能获得较大改善。因此，严重的韧带骨化和脊髓高信号并非前路手术的禁忌。

初步筛选研究发现2组患者的术前JOA评分和骨化物处理方式差别明显。JOA评分是比较综合、客观评价患者神经功能障碍程度的指标，一定程度上反映了脊髓损伤的程度和潜在的恢复能力。然而赋值纳入Logistic回归模型进行多因素分析时，术前JOA评分对手术疗效并不具有明显影响，因此本研究中将术前JOA的赋值标准定为8分是否恰当值得商榷。骨化物的处理方式是研究中所得出唯一对手术疗效影响具有统计学意义的因素。前路椎体次全切除减压术中对韧带骨化灶的处理方式可分为直接切除和骨化灶漂浮。前者减压直接，作用迅速，效果明显；而后者主要针对骨化物与硬膜囊黏连紧密或同时合并硬膜囊骨化难以分离的患者，依靠后纵韧带自身特性及脑脊液搏动使骨化韧带漂浮前移，理论上亦可达到减压目的〔12〕。然而，采用此种处理方法要取得理想的减压效果须有两个前提条件:首先，椎体开槽减压需有足够宽度，使骨化灶与周围骨壁充分游离；其次，骨化物需进行充分处理、磨薄，以便随脑脊液搏动获得理想漂浮。对本组部分骨化物漂浮病例进行术后MRI检查发现，脊髓形态并未获得理想恢复，而上述两点是其可能的原因。因此，OPLL前路手术彻底切除骨化物、充分减压是获得良好手术疗效的关键。