19例酒精性心肌病平板运动试验阳性误诊为冠心病的原因分析

【中图分类号】R542.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）10-0043-02平板运动试验是临床常用的评价心肌缺血和协助诊断冠心病最直接而无创性的检查之一，广泛应用于临床。本文回顾性分析19例酒精性心肌病平板运动试验阳性的患者，结合冠状动脉造影结果及其它相关资料比较，分析影响平板运动试验假阳性的因素，现报道如下:1资料与方法1.1一般资料选择2006年1月～2008年12月间因”反复胸痛来”为主诉院就诊的患者。均完成平板运动试验、冠状动脉造影检查（两项检查相距7～30天）及超声心动图检查。选择冠状动脉造影阴性，平板运动试验阳性后确诊为酒精性心肌病的患者19例，回顾性分析其临床资料。19例患者均为男性，年龄37～56岁，平均年龄（47.1±9.0）岁。1.2运动方案选用改良的Bruce方案，描记运动前12导联同步心电图，运动中及运动结束后8分钟，每分钟描记12导联同步心电图。运动结束8分钟ST段仍不能复原者，继续观察。直至ST段恢复运动前水平终止心电图记录，运动前、运动中及运动后每2分钟测量血压1次，直至血压恢复运动前水平为止。1.3仪器使用美国GE公司-8000型运动平板仪。1.4运动试验终止指标①达到目标心率=（220-年龄）90%以上；②运动中出现出现典型的心绞痛；③运动中相邻2个以上导联出现ST段呈水平型或下斜型下移≥2mm或ST段上抬≥2mm，持续时间≥2分钟；④收拾压超过230mmHg以上；⑤极度疲劳或晕厥、体力不支要求终止者。1.5平板运动阳性判定标准[1]①运动中或运动后出现典型心绞痛；②运动中或运动后出现缺血型ST段下降≥1mm，持续时间2分钟以上；③运动中或运动后出现ST段抬高≥1mm，同时发作心绞痛。1.6冠状动脉造影在数字造影系统下，应用Judkins方法选择性左右CAG并采用多体位投造，结果由2位有丰富经验的心血管内科介入治疗医生判断。诊断标准为冠脉管腔狭窄≥50%定为冠造阳性，<50%狭窄或显示正常者为CAG阴性。1.7统计学处理应用SPSS.10软件进行统计学分析，数据采用平均值x±s标准差表示。2结果2.1运动时间6.3～9.6（7.9±2.3）分钟，19例患者均达到目标心率，完成运动试验。2.2平板运动试验与冠状动脉造影结果，19例平板运动试验阳性患者，冠状动脉造影19例均为阴性，其在运动试验中心电图ST段降低导联分布见表1。2.319例患者运动前常规心电图异常发生情况见表2。表119例冠脉造影阴性患者缺血型ST段下降0.1～0.2mV导联分布导联ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV.1V2V3V4V5V6例数016150016004161712（%）084.278.90084.20021.184.289.563.5表219例患者运动前常规心电图异常发生情况项目室性早搏房性早搏窦性心动过速T波倒置左室高电压例数（%）9（47.4）2（10.5）1（5.3）1（31.6）6（5.3）2.4超声心动图结果19例患者左室舒张期内径测定范围平均51.44±7.23mm；心室间隔收缩期平均厚度10.42±1.72mm；左心室后壁收缩期平均厚度10.24±1.62mm；左室EF平均值53.69±8.72%；E/A值平均1.12±0.15；左心室心肌内异常斑点状回声7例。3讨论3.1原因分析⑴19例患者多发生于有一定文化程度的油田职工，对于冠心病有一些常识，叙述临床症状贴近心绞痛的描述，均表现为心慌、气短、胸闷、胸痛，体力活动、饱餐及情绪激动时加重，伴心跳加快现象。持续时间不等，其中1例患者自述发作时服速效救心丸后缓解，3例患者急诊收入院，多数患者能自行缓解。⑵19例患者平板运动试验结果ST段改变主要导联是Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6导联，此改变与冠心病在未做冠脉造影之前基本相同。从而误诊冠心病的诊断。3.2体会酒精性心肌病是由于长期大量饮酒,而导致心肌病变[2]。其临床表现有心悸、气急、胸闷、心律失常、心脏扩大等，缺乏特异性。症状的严重程度及转归差异很大，严重者可导致猝死。酒精性心肌病的诊断一旦确诊，治疗的关键在于早期彻底戒酒，所以早期明确诊断是十分必要的。例如本研究中收治1例患者，55岁，因“反复胸痛胸闷，活动后加重”为主诉两次收住我院心内科。由于该患者第1次住院拒绝冠脉造影检查，平版运动试验阳性，诊断为冠心病，心绞痛，按冠心病常规扩冠、调脂、抗凝、改善心肌代谢等治疗好转出院。2周后症状再发而第2次入院，经冠造结果显示：左右冠状动脉均显示清楚，未见明显狭窄病变，无血流缓慢，但左室造影显示心室收缩功能减弱，故排除冠心病，结合病史确诊为酒精性心肌病。该病例给我们的教训是，临床医生在不能明确排除冠心病的情况下，往往忽略了考虑相对较少见的酒精性心肌病。本组资料表明，19例患者在运动前常规心电图中发生心律失常12例，其中室性早搏9例，房性早搏2例，窦性心动过速1例。与文献报道相符[3]，酒精性心肌病的早期最明显的症状是心悸、心慌，这与出现各种心律发生有关。其机制既是乙醇直接作用心肌的结果,也是代谢产物乙醛对心肌的毒性作用的结果。酒精性心肌病患者平板运动试验中ST段异常的机制是酒精对心脏的毒害作用导致心脏继发性扩张，使冠脉储备功能下降，而引起心内膜下心肌灌注减少[4]，导致运动试验假阳性。本组19例患者均有长期大量饮酒史，每日摄入酒精量大于125g，持续10年以上。笔者体会到，仅单由平版运动试验诊断为冠心病，再经冠脉造影而排除者在临床上占有一定比例。因此，要提高平板运动试验对冠心病的阳性预测值，除了正确掌握检查技术外，还要详细询问病史，掌握患者的全面临床资料，建立平板运动试验的新型诊断模式，不仅提高运动试验的灵敏性，还要提高运动试验的特异性，必将作为临床更有价值参考。参考文献[1]陈在嘉,徐义枢,孔华宇.临床冠心病学.第1版.北京：人民军医出版社，1994，105～217.[2]叶再高,陆再英主编.内科学.第6版.北京：人民军医出版社，2004，339～340.[3]王兴祥,冯义柏,周科龙等.酒精性心肌病57例临床分析.内科急危重症杂志.2001，7（4）；201～205.[4]Braunwald,主编.陈濠珠,主译.心脏病学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.