文章内容：13本医学介绍2005年第26卷第9期局灶性节段性肾小球硬化症局灶性节段性肾小球硬化症（?,）约占成人肾病综合征病因的20%一35%,大都呈现难治性肾病综合征.表现肾病综合征的其肾功能保持率（―&;3.5/,或&;30/分）10年时约70%,20年时4%,预后不良.治疗主要采用糖皮质激素（以下简称激素）,对那些激素抵抗的病例可联用环孢菌素,环磷酰胺等免疫抑制剂.早期缓解诱导与否对其后的肾功能预后有很大的影响,完全缓解及部分缓解型的10年肾生存率达90%以上,而部分缓解型及治疗无效者很低,大约占50%.因此,重要的是尽可能从肾病综合征状态缓解下来,为此自病初开始即应边预测其治疗的反应性,边制订长期的治疗策略.原发性大都表现为肾病综合征,部分病例呈激素抵抗而进展为末期肾功衰竭.但与肥胖相关的肾病和由感染,药物引起的继发性,也有不表现肾病综合征者.病理组织学检查发现局灶性节段性肾小球硬化,其无硬化性病变的肾小球虽在光镜下变化很小,但肾小球体积增大常常超出平均肾小球体径+2大小.肿大的肾小球的存在与的诊断并石井健夫等非直接相关,但有报告与激素抵抗性相关,因此是一个必须关注的病理改变.一,发病机制关于的发病机制有多种学说,但作为早期病变,以肾小球上皮细胞从基底膜剥离和伴发的上皮细胞增生（）最常见,因此,上皮细胞的损害可能是最早期的病变.作为引起上皮细胞损害的因子有免疫学的因子,包括免疫学因子及以肾小球高压,肾小球滤过过剩为代表的血流动力学因子,感染,细胞毒性物质及遗传因子等.以为代表的肾病综合征时,上皮细胞间的裂孔结构和肌动蛋白细胞骨架及足突结构之间的动力学关系正在逐渐阐明.裂孔结构中2相关蛋白（2）与足突融合,在联结裂孔结构中的（译者注:/尚无译名,是肾小球裂孔膜上发现的第一个跨膜蛋白,是细胞黏附分子中的超家族成员,参与肾脏滤过屏障的正常发育并维持其正常功能）.与细胞骨架连结起重要作用.
糖尿病肾病实验模型和人糖尿病肾病组织学证实,表达是减少的,而血管紧张素（）受体拮抗剂（）可改善其表达.在非糖尿病独接受―治疗的膜性肾病病例中,有3例病情改善.今后,有必要进一步探讨―治疗膜性肾病的疗效.三,-治疗有效的机制-疗法可以吸附,极低密度脂蛋白（）和（）.然而,有些问题至今还没有明确的答案.譬如,血脂成分异常与
蛋白尿的相关性,吸附疗法能否去除等.-治疗的作用机制也还不是十分清楚.目前认为,可能与以下几点有关.①改善
高脂血症状态下激素受体表达的减弱,提高机体对激素的敏感性.②因为环孢菌素（）在机体内必须通过受体（.）介导,才能被组织细胞摄取.高脂血症状态下,因-表达处于下调状态将会影响免疫抑制剂的胞内摄取.―通过改善高脂血症,上调-表达,从而促进免疫抑制剂的胞内摄取,提高临床疗效.③通过抑制炎症性细胞因子,趋化因子的表达,减少肾小球内巨噬细胞浸润.④抑制血栓素2（2）表达,改善肾血管收缩状态.⑤可能去除.万毅圈译清水不二雄校日本医学介绍2005年第26卷第9期
肾炎模型中也能改善的表达,进而显示肾保护作用.在人类肾病的组织电镜下也观察到,提示的电子致密物减少,等报告膜性肾病,患者肾组织中的表达比正常对照组减少,并且肾小球损害程度越重其表达就越低.二,治疗分为表现肾病综合征的原发性和不表现肾病综合征的继发性两大类,前者的治疗主要用激素缓解诱导后联用免疫抑制剂.原发性肾病综合征中有部分病例为表现对激素有抵抗的难治性肾病综合征,其被1998年本特定疾病肾病综合征调查研究班定义为"施行各种治疗（激素与免疫抑制剂联用）6个月仍未达到完全缓解和部分缓解型者".难治性肾病综合征的原发疾病中膜性肾病约占40%,局灶性肾小球硬化症约占20%.难治性的判定应该在激素治疗后半年,但半年时间太长,实际上经4～8周激素治疗即可判定有无激素抵抗性,此时联用免疫抑制剂至少再观察4周以上的治疗反应后可判定难治性.对不表现肾病综合征的病例可采用/,抗血小板药物,饮食疗法等对症治疗.如前所述,的预后依其治疗反应有很大的差异,其中激素反应性在肾病综合征早期缓解诱导中占很大的比例.有肿大肾小球的病例对激素具有抵抗性已见报告,正在引起注目.由厚生省特定疾病肾病综合征调查研究班制订的激素及免疫抑制剂疗效判定标准如下:①完全缓解:
尿蛋白消失,血清蛋白有所改善,其他诸症状消失;②部分缓解型:血清蛋白恢复正常,临床症状消失,但尿蛋白持续存在;③部分缓解型:临床症状好转,但未达到部分缓解型的标准;④无效:对治疗无反应.疗效判定的时间虽可在尿蛋白,血清蛋白及其他症状显着改善时施行,但通常在治疗开始4～8周内进行.该疗效判定标准中未明确规定部分缓解型中尿蛋白的定量标准,但一般情况下指尿蛋白&;1./.1.激素疗法的早期一般给予激素治疗.泼尼龙1//连用4～8周,若对其有反应（达到完全缓解或部分缓解型）可逐渐减量,维持半年至1年.在早期治疗4～8周呈抵抗性（部分缓解型或无效）的病例,联用免疫抑制剂.2.免疫抑制疗法①环孢菌素:本尚无随机临床实验（）报告,等对激素抵抗性肾病综合症患者在激素治疗的基础上联用环孢菌素3.5//,连用半年,结果与单用激素组相比缓解率和肾功能保持率均显着提高.等回顾性研究结果显示,激素抵抗病例单用环孢菌素3/～5/,也有很高的缓解率.因此,环孢菌素对来说无论对激素依赖型还是抵抗型均可作为首选.对泼尼龙0.8//～1.0//连用4～8周后明确是激素抵抗性的病例,再给予环孢菌素3//～5//日持续用半年后逐渐减量,这是目前的治疗原则.经过这种治疗,约20%可完全缓解,若包括部分缓解其缓解率约达50%;②环磷酰胺:激素冲击疗法如与环磷酰胺口服联用可使约50%的患者得到完全缓解.然而迄今尚无有关环磷酰胺的研究报告,因此,该药属于二线药.等将病人分为激素单用组,激素+免疫抑制剂（环磷酰胺或苯丁酸氮芥组）及小剂量激素+免疫抑制剂组观察其预后,结果环磷酰胺组缓解维持率较稳定.但据本厚生劳动省全国问卷调查结果显示,激素单用组及与环磷酰胺联用组之间肾预后方面无显着差异.
