时间 : 2009-12-03 14:47:51 来源:www.bokee.net
军团病,企业博客文章来自'上海鼎聪企业管理咨询有限公司'的企业博客
军团病是由嗜肺军团杆菌引起的以肺炎为主的急性感染性疾病。有时可发生暴发流行。病原菌主要来自土壤和污水,由空气传播,自呼吸道侵入。本病有两种临床表现,一种以发热、咳嗽和肺部炎症为主,称为军团病。另一种病情较轻,主要为发热、头痛和肌肉疼痛等,无肺部炎症,称为庞提阿克热,是由毒力较低的病菌所致。
军团菌在自来水中可存活1年左右,在蒸馏水中存活2~4个月。可从土壤和河水中分离出病菌。空调系统的冷水及湿润器、喷雾器内的水都可受到本菌污染,并通过带水的飘浮物或细水滴的形成,从空气传播本病。在医院和旅馆等处曾多次从供水系统内分离出致病菌,并引起了军团病的发生。
军团病呈世界性分布,一年四季都有,但以夏秋季多见,暴发流行也大多见于夏秋季。
感染军团杆菌后约1%~5%的受袭者可发病,军团菌肺炎约占所有肺炎病例的3%~4%。然而,住院病人中的全部院内感染肺炎病人中,军团菌肺炎占20%以上。中老年人和幼儿易感染发病,男性明显多于女性。长期吸烟是本病发病的诱因。患有血液病、恶性肿瘤、肾脏病、糖尿病、慢性酒精中毒和肺气肿等免疫力低下的疾病者和使用免疫抑制剂,如激素治疗者容易发生军团菌感染。据血清流行病学调查,在正常人群中约1%~2%的人血清中存在本菌特殊抗体,说明本菌可引起亚临床型感染。
军团病起病急骤,高热伴寒战,恶心呕吐,有时伴腹痛与水样腹泻,2~3天后出现干咳,胸痛,偶带血丝,但很少有脓性痰。重者还有气急、呼吸困难和意识障碍。病死率约15%。年龄大、有免疫低下等疾病者病死率高,主要死于呼吸衰竭、休克与急性肾功能衰竭。如能及早作痰液、气管内吸取物的细菌培养和直接荧光抗体染色检查病原体可获早期诊断。本病若能早期使用红霉素或利福平治疗,有显著疗效。此外,加强支持疗法,对症治疗和增加营养,充分休息,保持液体和电解质平衡,适时使用人工呼吸器,抗休克或血液透析疗法均为重要措施。
本病目前尚无有效预防措施,但对于空调器的供水系统、湿润器和喷雾器等进行卫生管理与消毒,对减少本病的暴发流行是能起一定作用的。
军团病Legionellosis
何谓军团病?为军团菌所至的疾病,可至轻微的呼吸道疾病到爆发性肺炎至死亡。易感人群?各年龄均可受染,但中年和老年男性,尤其是吸烟者较多发生。患有其他疾患,如癌症、慢性肺部疾患以及免疫系统已有障碍者较易感染。如何感染?经空气吸入带有军团菌的液滴而感染。许多场所如水龙头、水箱、空调冷却塔、污染的土壤中均曾发现此病菌。尚未证实人与人之间的传播。有那些症状?首先出现流感样症状,肌肉疼痛、头痛、食欲下降、疲乏、干咳,其后出现寒战、腹泻、高热,体温可高达39℃或更高,X线可发现进展性肺炎。症状何时出现?通常是接触后5-6天,幅度为2-10天。如何治疗?应就医,给予抗生素治疗。如何免受感染?环境中许多场所均可发现病菌,个人防护甚为困难,但工业上采取某些预防措施可减少感染危险,包括:定期清除冷却塔,使用杀菌剂防止空调冷却塔和蒸汽器内粘泥生成和微生物生长。 军团病是由嗜肺军团杆菌感染引起的急性呼吸道炎症。嗜肺军团菌为革兰氏阴性菌。1976年,美国退伍军人协会在费城一家旅馆举行年会,会后个把月,与会代表中有221人得了一种酷似肺炎的怪病,其中34人相继死亡,病死率达15%,震惊美国医学界。后经研究分析,这是一种特殊的细菌引起的肺炎,这种肺炎除发热、寒颤、咳嗽、胸痛外,还伴有明显的神经系统症状,如头痛、嗜睡、烦燥、抑郁、谵妄、神志模糊、定向障碍等,还有的伴腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状,这种特殊细菌被命名为嗜肺军团杆菌。 本病多见于50岁以上的男性,潜伏期2 ̄10天。自1982年以后我国先后在南京和北京地区发现本病,1984年曾在荷兰旅游者中暴发流行。据世界卫生组织的资料表明,从本病发现至今,全球已发生50起暴发流行,应引起人们的高度重视。 医学家们最初是从自来水龙头和贮水槽里的水样中分离出此菌,不经常使用的水管和停用一夜的水龙头里的残留水,会有军团菌的大量繁殖,夏秋季节气温高湿度大是其促发因素,其发病高峰在9月份,目前治疗本病的首选药物是红霉素,其次是利福平和氯霉素。 当前积极预防本病的关键是,正确使用自来水,不论在家庭或旅游出差住旅馆,清晨用水切不可一打开水龙头,就接来刷牙、洗脸、做饭,更不能直接饮用自来水,应把水龙头打开,让停留在水管里的过夜水流出后再用,并加强饮水的卫生管理。军团病 军团病是由嗜肺军团杆菌引起的以肺炎为主的急性感染性疾病。有时可发生暴发流行。病原菌主要来自土壤和污水,由空气传播,自呼吸道侵入。本病有两种临床表现,一种以发热、咳嗽和肺部炎症为主,称为军团病。另一种病情较轻,主要为发热、头痛和肌肉疼痛等,无肺部炎症,称为庞提阿克热,是由毒力较低的病菌所致。 军团菌在自来水中可存活1年左右,在蒸馏水中存活2~4个月。可从土壤和河水中分离出病菌。空调系统的冷水及湿润器、喷雾器内的水都可受到本菌污染,并通过带水的飘浮物或细水滴的形成,从空气传播本病。在医院和旅馆等处曾多次从供水系统内分离出致病菌,并引起了军团病的发生。 军团病呈世界性分布,一年四季都有,但以夏秋季多见,暴发流行也大多见于夏秋季。 感染军团杆菌后约1%~5%的受袭者可发病,军团菌肺炎约占所有肺炎病例的3%~4%。然而,住院病人中的全部院内感染肺炎病人中,军团菌肺炎占20%以上。中老年人和幼儿易感染发病,男性明显多于女性。长期吸烟是本病发病的诱因。患有血液病、恶性肿瘤、肾脏病、糖尿病、慢性酒精中毒和肺气肿等免疫力低下的疾病者和使用免疫抑制剂,如激素治疗者容易发生军团菌感染。据血清流行病学调查,在正常人群中约1%~2%的人血清中存在本菌特殊抗体,说明本菌可引起亚临床型感染。 军团病起病急骤,高热伴寒战,恶心呕吐,有时伴腹痛与水样腹泻,2~3天后出现干咳,胸痛,偶带血丝,但很少有脓性痰。重者还有气急、呼吸困难和意识障碍。病死率约15%。年龄大、有免疫低下等疾病者病死率高,主要死于呼吸衰竭、休克与急性肾功能衰竭。如能及早作痰液、气管内吸取物的细菌培养和直接荧光抗体染色检查病原体可获早期诊断。本病若能早期使用红霉素或利福平治疗,有显著疗效。此外,加强支持疗法,对症治疗和增加营养,充分休息,保持液体和电解质平衡,适时使用人工呼吸器,抗休克或血液透析疗法均为重要措施。 本病目前尚无有效预防措施,但对于空调器的供水系统、湿润器和喷雾器等进行卫生管理与消毒,对减少本病的暴发流行是能起一定作用的。 军团病(Legionnairesdisease)是嗜肺军团杆菌所致的急性呼吸道传染病。1976年美国费城召开退伍军人大会时暴发流行而得名。病原菌主要来自土壤和污水,由空气传播,自呼吸道侵入。临床上分为两种类型:一种以发热、咳嗽和肺部炎症为主的肺炎型和以散发为主、病情较轻,仅表现为发热、头痛、肌痛等,而无肺部炎症的非肺炎型,又称庞提阿克热(Pontiacfever)。我国自1982年以来南京、北京等地相继报告有本病出现。 [病原学] 嗜肺军团杆菌(Legionellapneumophila)为染色浅淡、革兰阴性多形性短小杆菌,2~5×0.3~0.9μm,偶见丝状体(8~20μm),无芽胞,其基因组大小为2.5×109,比立克次体、支原体和衣原体的基因大得多。本菌革兰染料染色困难,Giensa染呈红色,有些可见鞭毛,用改良Dieterle饱和银染色法,显示分布在细胞内外的深棕色至黑色杆菌,直接荧光抗体染色法检查本菌,则更为特异。 本菌需氧和2.5%二氧化碳,Ph6.0~7.0、温度为35℃时生长最好,而在普通培养基中不生长,需在加有半胱氨酸和焦磷酸铁的Mueller—Hinton培养基中生长,亦可在炭酵母浸液琼脂中生长。 本菌有20余种血清型,目前已知与人有关的至少有10余种血清型,其中第1种第1型为主要流行株。我国可能为1种5或6型。 本菌广布自然界,对外界环境抵抗力强,在蒸馏水中可存活2~4个月,在自来水中可存活一年左右。0.1%石炭酸、戊二醛、盐酸(pH1.7),2%福尔马林、70%酒精在试管内有杀灭作用。 [流行病学] (一)传染源病菌可自河水、土壤等标本中分离。尚未证明人和动物为传染源。 (二)传播途径病原菌通过呼吸道传播。已证实在开挖土壤、河渠时可有军团病暴发流行。空调器、冷却水及湿润器、喷雾器内的水均可受本菌污染。本病传播同饮食无关。已排除人间接触传播。 (三)易感人群人群普遍易感,以中老年人多见。男性多于女性。散发病例中医院内感染占5%,院内感染的肺炎中可占20%以上。有慢性病患者,长期接受血液净化治疗或肾移植患者、肿瘤患者。应用免疫制剂者以及嗜烟酗酒者易患本病。 病后6~7日血清特异性抗体滴度上升,5周达高峰,数月下降。庞提阿克热有二次暴发流行报道。流行病学调查提示有隐性感染。 (四)流行特征军团病呈世界性分布,已有数十个国家有本病报告,或呈散发,或呈点状暴发流行。一年四季均可发病。但以夏秋季多见。 [发病机理与病理变化] 目前对军团病的发病机理和病理改变方面的研究不够深入。其发病机理主要取决于病的外部结构和宿主下呼吸道的细胞构造的互相作用关系。研究证明,军团菌粘附在肺组织细胞,首先依靠其菌毛、鞭毛或纤毛,还可通过特异的粘附素(adhisins)释放毒素物质及酶类,直接可侵入宿主肺组织细胞,并在其中定居。人肺泡巨噬细胞可能是最重要的初级细胞防御,但血液中单核细胞和肺巨噬细胞对本菌并无作用,其原因经研究证明,与军团菌毒素对人的吞噬细胞浆膜的去极化有关。浆膜去极化作用表现为耗氧量、磷酸已糖支路活性以及氧自由基产生增加,从而损伤了吞噬细胞的杀菌机理,使该菌得以在细胞内存活。但在活化的巨噬细胞中该菌生长受到抑制。另从菌体表面微荚膜或外膜脱落下来的大分子抗原,可刺激宿主产生特异性抗体,此抗体可明显增强其吞噬作用。同时补体系统的激活和调理素作用,有可能进一步吸引并活化巨噬细胞,从而进一步抑制该菌生长,最后消灭之。 病理改变主要在肺实质(即肺泡及终末呼吸性细支气管),病变呈多样性,可有小叶至大叶或多叶炎症,呈红色或灰色类肝样变及肉眼可见的脓肿,实变区边缘水肿、充血与灶性出血。重症可发生肺坏死、脓肿。胸膜可见纤维素性炎症或浆液渗出。支气管和较大细支气管均不受累。用Dietterle镀银染色和直接免疫荧光检查,均可在病灶内发现大量细菌和巨噬细胞群集。有其特异性。肺外可有骨髓、淋巴结、肝、脾、肌肉、血管和中枢神经系统等受损。镜下病变主要见于急性弥漫性肺泡损害与急性纤维素性化脓性肺炎两种损害。 [临床表现] (一)肺炎型潜伏期一般为2~10日。前驱症状:乏力、头痛、全身肌肉酸痛,于1~2日内突然发热,可达40℃以上,多呈稽留热。病程早期即可出现多系统受累症状,为本病的突出特点。绝大多数患者有咳嗽,起初为干咳,半数患者转成非脓性粘稠痰或略带脓性痰,痰中常含少量血丝,个别可咯血。少数患者有胸痛,呼吸困难较为多见。肺部可闻及细湿罗音。继之可出现明显肺实变体征。约25%有恶心、呕吐及腹泻等消化道症状,有的腹泻为唯一首发症状。神经症状多见于极期,有时非常突出,包括不同程度意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳等,可有暂时性肢体软瘫,无神经系统定位体征,脑脊液检查多无异常,提示中枢神经系统症状多源由中毒性脑病引起。多数病例体温于8~10日下降,肺炎等全身症状随之好转。但重症病例可发生心、肝、肾功能损害,甚至功能衰竭致死,亦可迁延并发肺脓肿等,70%患者X线胸片初次检查仅累及单侧,表现边缘模糊圆形阴影或片状支气管肺炎象,后可进展为大片状阴影,密度加深,可累及大叶、多叶或双侧,可伴少量胸腔积液。 (二)非肺炎型(庞堤阿克热)此型为该病菌感染的轻型。潜伏期为5~66小时,半数为36小时左右。发冷、发热起病,体温一般不超过39.5℃,伴头痛、肌痛等。呼吸道症状不严重,半数患者仅轻度干咳及胸痛,部分咽喉干痛;X线胸片无肺炎阴影。个别可有腹泻、清水样便。或者失眠、眩晕、记忆力减退、意识朦胧、项强、震颤等神经系统表现。均较轻。非肺炎型的病程3~5日自愈,恢复较顺利。 [诊断] 军团病杆菌感染的临床诊断比较困难,仅凭其临床表现很难与其它病原所致的肿部感染鉴别,所以必须进行血清学或病原学检查方可确诊。 (一)流行病学资料于夏秋季节、在同一建筑物内或某些特定环境条件下突然发病。男性老年或中年人多见。 (二)临床表现无特异性呈多样性,主要分为肺炎型与非肺炎型,可有多脏器受累,不易寻找病因者,应结合流行病学资料加以诊断。 (三)实验室检查 1.外周血象白细胞总数升高,多在10~20×109/L之间,中性粒细胞增多,可见核左移。 2.呼吸道分泌物(痰液或气管内吸取物)革兰染色不能发现大量占优势菌群、仅见少量中性粒细胞。 3.血清学检查(1)间接荧光抗体法:双份血清抗体效价增高4倍以上,且达≥1:128,或者恢复期单份血清效价≥1:956者可以诊断本病,多于3周末(少数6周)血清抗体效价可达诊断标准。本法阳性率约80%左右。(2)直接荧光抗体法:由已知抗体检测患者呼吸道分泌物的致病菌,阳性率可达50%,可做早期诊断。 4.细胞培养:痰液、气管内吸取物、支气管镜洗液、胸水或肺组织匀浆接种于Mueller—Hinton培养基,加0.025%焦磷酸铁和0.04%L—半胱氨酸,或接种于炭酵母浸液琼脂培养基。目前认为后者阳性率可达60~70%。 此外,酶联免疫吸附试验检测病人痰或尿液的嗜肺军团杆菌抗原,亦可用作早期诊断。 [鉴别诊断] (一)早期应与大叶性肺炎、支气管肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、立克次体病(如Q热)、鹦鹉热、菌痢、耶尔森菌肠炎和某些弧菌所致肠炎等作鉴别。 (二)后期应与慢性肺气肿、肝肾等器质性疾病和某些神经系统感染等相鉴别。 [预后] 军团病的病死率约为15%,年龄越大,病死率越高,有基础疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多数为呼吸衰竭,其次为休克和急性肾功衰竭。如能早期诊断及给予有效治疗,病死率可以降低。 [治疗] 特效治疗以红霉素为首选药物。每日2.0~4.0g,口服效果欠佳,应予静脉滴注,疗程3周。一般用药后48小时内体温下降,全身和呼吸道症状好转。如疗程不足2周,有复发或恢复期延长的可能。若红霉素疗效不满意,或病情严重,加用利福平,每日剂量600~900mg顿服或分2次口服。青霉素类、氨基糖甙类、头孢菌素类对本病无明显疗效。 此外,一般治疗的对症治疗对本病亦非常重要。维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时人工呼吸器的应用、休克时血管活性药物和其它抗休克措施、急性肾功能衰竭时的透析疗法均为重要的治疗措施。 [预防] 目前尚无有效的预防措施。 (一)饮水消毒:加氯或煮沸可杀灭本菌。 (二)对于空调系统应予关闭,进行消毒清洗。对于供水系统、湿润器材、喷雾器等进行卫生管理。以控制暴发流行。 (三)免疫菌苗正在研制中。
军团病(Legionnaire'sDisease) 1976年7月,在美国费城一间旅馆内举行退伍军人会议,期间近200名与会者患上一种前所未见的肺炎和呼吸道感染病,导致29人死亡。病徵是全身不适、头痛、恶心呕吐、腹泻、肌肉疼痛、发烧、咳嗽,初时是乾咳,其後有灰色或血色的浓痰,病情急促和猛烈,若不及时医治,会死於肺炎及其他并发症。 经过多个月的调查,并耗用高达200万美元的费用,终於发现病原是一种当时尚未被人认识的杆菌,後称为「嗜肺性军团菌」。由於这种病首次在退休军人身上发现,因此称为「军团病」。 军团菌经空气传播。空调系统的水箱是军团菌的理想繁殖地方,可经管道遍布整座建物。因此长期在空调室内的人,应特别小心。
一、菌名:Legionellapneumophila
Leggio,的,Legionary引申退伍人。Pneumo,肺,philo,喜好,pneumophila嗜肺性的。
在1976年的夏天,美退伍人在城祝美立二百年的期爆了一重的肺炎,查是由一菌感染所造成,菌命名Legionnaries’diseasebacilli。1979年Brenner等人提出新科名——退伍人病菌科(Legionellaceae)以及新名——退伍人病菌(Legionella)以包容Legionnaries’diseasebacilli,定此菌名退伍人病菌(Legionellapneumophila)。事上,早在1943年就菌的存在而命名立克次菌(rickettsia-likeorganisms)。
目前已知退伍人病菌(Legionella)有超三十九species,退伍人病菌(Legionellapneumophila)有三(subspecies):L.pneumophilasubsp.pneumophilaL.pneumophilasubsp.fraseriL.pneumophilasubsp.pascullei,以及十四血清型(4)在分上的位置如Table1。
Table1TheTaxonomicRanksofL.pneumophilaRankDomainBacteria(Eubacteria)
KingdomProteobacteria
Sectionγ-Proteobacteria
OrderLegionellales
FamilyLegionellaceae
GenusLegionella
SpeciesL.pneumophila
L.pneumophilasubsp.PneumophilaL.pneumophilasubsp.FraseriL.pneumophilasubsp.pascullei
三、自然息地
此菌普遍存在於水的境中,包括河川、池塘、泉、蓬、水塔等,於氯有相程度的耐受性,在一般以氯理的自水系中仍然可以存活。除了立存在之外,L.pneumophila可以生存在阿米巴原或某些藻中,不但可以得分繁殖可以得保。
四、大小、形
L.pneumophila在床是1.5-5μm、0.3-0.9μm革氏性(Gram-negative)菌,但是培可能成(filamentous)。生的周期中不有孢子(endospores)或游走孢子(microcysts)生。其cellwall三的造,由外膜(outermembrane)、太聚糖(peptidoglycan)和胞膜(plasmamembrane)所成,而外膜和胞膜中所成的域Periplasmicspace,其含物有proteins、enzymes等物,和菌得分、毒性物的中和以及太聚糖的合成有。
Legionellae自人分的菌可生存於25℃~43℃,但不超50℃,其最生度(Optimumtemperature)是36℃左右但在自然境中或是某些藻中的菌其最生度45℃或更高。OptimumpH6.8~7.0。此外需要2.5%二氧化碳的空境。
Legionellapneumophila於的需求非常挑剔要有半胱氨酸(L-cysteine)以及高度的子才能生,以氨基酸(aminoacids)其主要碳源,不能氧化或酵糖生能量,因此一般常用的培基如BloodagarMacConkeyagarChocolateagar都法用培L.pneumophila。Bufferedcharcoalyeastextractagar(BCYE)其涵物有氨基酸、他命(vitamins)、半胱氨酸、子以及木炭(吸收具有毒性的脂肪酸),能pH值在L.pneumophila合生的,此外能在培基中加入抗生素作性培,L.pneumophila的佳培基。
Legionella的生速度很慢通常要培三天以後才看得到菌落,隔一夜就到的菌落通常不是。其菌落通常是或扁,著完整的,菌落的色是多的,色到粉色或色,而且是半透明或是有班的。
七、生化特性
Table2L.pneumophila的主要生化特性:
CharacteristicsReactionGrowthonCYEagar+GrowthonF-Gagar+Growthonbloodagar&Trypticasesoyagarbase--Blue-whiteautofluorescence--
BrowningofF-Gagar+
BrowningofYEagarcontainingtyrosine+
Oxidasetest+or+/--β-Lactamase+
Acidfromcarbohydrates--
Sodiumhippurastehydrolysis+
*+表示果正反;--表示反;+/--表示weakly,不常正反
Table3L.pneumophila的其它特徵:
CharacteristicsReactionAcid-faststain(Ziehl-Neelsem)--
Occurrenceofflagella(Leifson’sflagellastain)+
Sudanophilicgranules(SudanblackBstain)+
Catalasetest+
Ureasetest--
Gelatinliquefaction+
Nitratereeducrtonitrite--
AcidproductionfromD-glucose,lactose,maltose,mannitol,sucroseorD-xylose--
*+表示果正反;--表示反
Legionella的床表徵:感染Legionella菌後可以有截然不同的床表徵一是「帝克」(PontiacFever)——呈一急性、自限性像感冒一般的症,病人不出肺炎,其伏期大是24至48小,受感染後可有超90%之病率。主要症包括:倦怠感、肌肉酸痛、、畏寒、痛、咳嗽、昏、心;症通常在一可以痊一是退伍人症(Legionnaries’disease)——呈肺炎及肺外的侵犯,伏期二至十天,症食、身不、肌肉痛及痛等,通常在一天之快速且伴畏寒,出乾咳、腹痛及下痢等症。高39-40.5℃,心跳高不成比例,同有低血象。重者出呼吸衰竭、意障及多重器官衰竭。Legionellapneumophila伺性病原菌,吸菸者、糖尿病、慢性肺部疾病、病或是性瘤患者,及免疫能受的人更容易罹患退伍人症。
L.pneumophila是於一胞寄生菌,可以在肺泡的Macrophages和Monocytes中繁殖,有38%的病人生菌血症。
Legionellapneumophila的天然息地是有水的境,因此普遍存在我的周,水冷式冷塔、空系、水、蓬及呼吸治器等等都有它的,已被是引起退伍人症的重要源。退伍人菌之播方式主要是由(aerosol)之空播,人人之不互相播。
Legionellapneumophila可生β-醯胺,故β-醯胺(青素和芽胞菌素)抗生素其效。最常用素及rifampin治。
定期清洗和消毒冷水塔,降低和病源菌接的率。
丁家著,2000,代都市的文明病--退伍人症,博,http://www.chinomd.com。NovelR.Kreig,1984,Gram-negativeAerobicRodsandCocci,Bergey’smanualofsystemicbacteriology,p.279-288.丁明哲著,1996,退伍人病菌,用微生物,p.377~383。PatrickR.Murray,1999,Legionlla,ManualofClinicalMicrobiology,p.573~581.LansignM.Prescott,JohnP.Harley,DonaldA.Klein,1999,Procaryoticcellstructureandfunction,Microbiology,p.51~52.
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