严重颅脑外伤急诊手术麻醉处理32例

湖南省安化县人民医院

魏清运、刘佩桃、周戈辉

【摘要】目的探讨严重颅脑外伤急诊手术的麻醉处理及总结麻醉经验。方法对32例严重颅脑外伤患者静脉诱导下行气管插管术。麻醉维持用异丙酚4-8mg/（kg.h）间断静脉注射维库溴铵，吸入低浓度异氟醚。结果32例患者病的抢救、麻醉管理均获得成功。血流动力学稳定，各种反射良好，带管回病房。结论①术前全面了解患者颅脑外伤的严重程度，作好充分的术前准备。②全身麻醉是最佳选择。③麻醉诱导占时短，循环干扰小，又保证氧供，同时又能抑制有害应激反应和消除患者精神紧张和不安。④麻醉选择降低脑代谢率，减少脑氧耗量，使颅内压力降低且对循环影响轻微的药物。⑤术中采用间断过度通气，联合应用呋塞米、甘露醇、肾上腺皮质激素，控制性降压，静注异丙酚，避免缺氧和适度的过度通气等措施能达到满意的降低颅内压，减轻急性脑澎出的效果。⑥加强术中监测，维持循环呼吸功能稳定，及时进行血气检测，对合并症进行积极治疗，是提高严重颅脑外伤患者救治成功的重要环节。严重颅脑外伤患者大多处于昏迷状态，意识不清，呼吸道梗阻，多为饱胃和酒后受伤，极易发生返流和误吸，伴有颅压增高或临床脑疝形成。常为多发伤，往往随时发生呼吸心跳骤停的危险。麻醉医生必须对颅脑伤患者的全身状态及损伤程度进行全面的了解和综合判断，争取尽早开始手术。合理的选择麻醉用药及麻醉方法是抢救成功与否的关键。我院于2004年11月―2006年10月，共收治严重颅脑外伤手术病人32例，现对其麻醉处理报告如下：资料与方法一、一般资料：32例均为急诊病人，ASAⅡ~Ⅲ级，其中男性21例，女性11例，年龄18―60岁，损伤类型以硬膜外血肿和多发性血肿，同时有部分患者因酒后受伤，并存气道不畅或误吸、低氧血症、高碳酸血症、血流动力学波动等，其中开放性颅脑损伤9例，闭合性颅脑损伤24例，合并其他部位的复合伤8例。二、麻醉方法：所有患者均选用静吸复合全麻加气管内插管。患者入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸痰清理呼吸道，吸氧5-10分钟，随即采用力月西0.04―0.06mg/kg，芬太尼1―2ug/kg，异丙酚1―1.5mg/kg，万可松1mg/kg。快速诱导插管。术前行深静脉穿刺置管，维持血流动力学稳定。常规行血气分析，麻醉维持，异丙酚、万可松微量泵注入加异氟醚吸入，术中控制呼吸，潮气量10ml/kg、RR12次/分，间断过度通气。以降低动脉血二氧化碳分压，减少脑血流量，应用甘露醇、激素，使颅压降低，扩增血溶量，选用聚明胶肽、血液、晶体液，注意术中掀开颅骨瓣减压时循环的变化。术中监测病人血压、血氧饱和度及尿量。手术的主要步骤完成后即停药，术毕复查血气分析，让血压生命恢复到基础值水平。结果：本组32例严重颅脑外伤患者，经扩容、降低颅内压、控制性降压、利尿等麻醉处理，循环稳定，未发生严重并发症，均能安全度过围术期，术毕带管送入重型监护病房。讨论：1、术前准备：脑外伤的特点①意识障碍明显：病人常处于昏迷状态、瞳孔不等或散大，四肢强直，病理征阳性，严重者可出现呼吸、循环衰竭、呈现垂死状态。②颅脑损伤严重：颅骨多伴有粉碎性或凹陷性骨折，严重脑挫裂伤常合并原发性脑干伤。③合并伤多：常合并五官颌面损伤、颈椎损伤、脊柱骨折、四肢骨折、肋骨骨折、血气胸、肺挫伤及腹腔内脏损伤。④颅内血肿发生率高。无论何种原因引起的严重外伤，来势急、病情重，只要诊断明确，手术时机越早越好，所以此类病人术前准备时间短，麻醉者术前要充分了解受伤的机制及初步抢救用药情况，尤其对合并有其它脏器组织损伤的病人，更应慎重从事，不宜用对呼吸有抑制的药物深度或中度昏迷病人可不用镇静剂，浅昏迷伴躁动者可静脉咪唑安定3mg，开放静脉通道，所有病人术前保留导尿，可以防止使用脱水剂后膀胱充盈引起的躁动，并且对了解肾功能及血容量是一种有效的监测手段。2、麻醉选择：大多数严重脑外伤病人有不同程度的昏迷、血流动力学不稳定，保持呼吸道通畅，预防缺氧，避免颅内压升高引发继发性脑损害很重要。因为气道不畅可导致二氧化碳蓄积，使脑血管扩张，脑血流量增多，使颅内压进一步升高。脑外伤后，脑血流自身调节功能丧失，脑血流增多，可使颅内压升高，本组采用静吸复合全麻，其优点是供氧充分，镇痛效果好，对呼吸、循环影响较小，便于术中管理，麻醉诱导以芬太尼、万可松、异丙酚快速诱导，气管插管顺利，控制呼吸。异丙酚可以降低颅内压，脑需氧量和脑血流量，有明显保护作用。术中吸入1―1.5%MAC异氟醚,即减少静脉麻醉药用量，又加强了镇痛效果[1]，以4―8mg/kg/h异丙酚用微量泵持续泵入。3、围术期管理：术中以浅、中度麻醉深度为宜，太深可加重呼吸，循环抑制，太浅可出现呛咳、躁动，影响手术操作，引起颅内压升高，进而发生意外。颅高压时，常发生血压升高，心动过缓，呼吸深慢三联征。脑外伤手术病人往往由于颅内压升高引起的高血压，常掩盖失血性休克的体征。失血性休克使毛细血管通透性增加，引起脑水肿加重，脑外伤后又破坏了正常的血脑屏障，如输液过多易发生脑水肿。颅内压升高常采用控制输液的方法，但如过分限制输液，不但使血压不稳，而且可使抗利尿激素分泌增加，反而使颅内压升高，故手术应适当输液，保持血压平衡，颅内高压在手术撬开颅内前可发生脑疝，撬开颅骨后可发生脑膨出，故术中需降低颅内压，正常采用：①间断过度通气，降低动脉二氧化碳分压，从而减少脑血流量，达到降低颅内压效果[2]。②联合应用速尿、甘露醇，速尿对甘露醇有协同作用，可加速颅内压降低及延长小剂量甘露醇的作用时间，但同时应注意输血、输液，防止出现低血容量。③肾上腺皮质激素，有抗炎，稳定细胞膜，改善毛细血管通透性，恢复和维持血脑屏障的完整性。④术中尽量避免含糖液体的输入，以避免全脑或局部缺血引起损害加重。⑤应使用等渗的晶体液和胶体液以补充血容量。⑥术中监测中心静脉压可作为补液的指标。4、颅脑外伤患者常伴有全身其他脏器的损伤，围术期的处理与术后并发症的发生关系甚为密切，应该予以足够的重视，我们的做法是：①在手术开始前静脉内输入足量广谱强效抗生素，预防术后感染。②早期使用肾上腺皮质激素，有助于消炎、消肿，抗休克，改变循环反应和增强肌体耐受力。③保护肾功能，行血气检测，根据血气检查结果及时纠正酸碱和水电解质紊乱。④如果血压纠正后仍无尿，使用利尿剂。保护肾功能的关键是尽快恢复循环、血溶量，缩短低血压期，而不是靠使用大量利尿剂或应用多巴胺等缩血管药。⑤预防胃肠道出血，采用预防性用药。⑥术毕拔除气管内导管，需根据病情而定，拨管前需避免因吸痰、拔管等刺激易引起血压升高和心率过快，后者有可能诱发术后脑内继发性出血，可适当给予药物抑制拔管反应，不能拔管的保留气管导管回重症监护病房。继续进行机械通气。

参考文献[1]冯秀玲，李卫军，极低流量麻醉对PECO2，PCO2氧浓度的影响[J]，兰州医学院学报，2001，27（1）：28―29。[2]黄绍农，李维平等，过度通气对重型颅脑外伤病人脑氧代谢的影响[J]，中国急救医学，2003，23（4）：262―262。