三种经尿道前列腺切除术治疗良性前列腺增生的疗效比较

作者：汪清，艾克拜尔・吾曼尔，王胜军，马力克・伊斯哈科夫，张宇

【关键词】良性前列腺增生；经尿道前列腺电切术；经尿道双极等离子前列腺切除术；经尿道铥激光前列腺切除术

良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia,BPH）是中老年男性常见病，病程进展的终末，部分患者须手术治疗。经尿道前列腺电切术（transurethralelectroresectionofprostate,TURP）是应用最早的BPH腔内治疗方法，已基本代替开放手术。但TURP仍有一定的并发症。继1925年TURP，1994年汽化电切（transurethralelectrovaporizationofprostate,TUVP）之后，1998年经尿道双极等离子前列腺切除术（transurethralplasmakineticresectionofprostate,PKRP）问世并用于临床，效果良好。激光治疗BPH始于1990年，并取得了极为满意的效果。铥激光（thuliumlaser）是2004年后开始用于临床治疗BPH的一种新型的手术激光。PKRP和经尿道铥激光前列腺切除术（transurethralthuliumlaserresectionofprostate,TmLRP）与TURP比较，术式及对机体的影响等方面存在不成熟及不完善之处。我院2005年1月-2006年8月应用三种经尿道手术治疗前列腺增生患者共137例。本研究目的在于通过临床资料的比较，进一步明确PKRP和TmLRP有效术式及与TURP手术疗效的差异，提出三种手术方法的最佳适应证。

1资料与方法

1.1临床资料本组137例，年龄49-86岁，平均71.03岁。均符合前列腺外科治疗的手术适应证，无手术禁忌。TURP42例，PKRP51例，TmLRP44例，其中部分患者伴有不同程度的慢性疾病（表1）。表1术前合并症及并发症情况病例纳入标准：尿频、夜尿增多、进行性排尿困难、尿潴留等下尿路症状在我院就诊，经血清前列腺特异性抗原（PSA）、直肠指诊、前列腺Ｂ超、残余尿（RUV）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOLS）、尿流率检测确诊为BPH的老年男性患者。患者术前均查前列腺特异性抗原（PSA），PSA升高者或直肠指诊可疑结节者行直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。三组患者前列腺症状均在中度和重度，均有不同程度的前列腺增大，残余尿量均>60mL，平均尿流率<15mL/s，部分患者有急性尿潴留史，其中部分已行耻骨上膀胱造瘘。

1.2治疗方法

1.2.1手术仪器及参数指标TURP：采用日本Olympus电切镜，电切功率120W，电凝功率为60W，冲洗液为5%葡萄糖。PKRP：采用英国GYRUS双极等离子体电切镜，电切功率160W，电凝功率80W，冲洗液为生理盐水。TmLRP：采用德国RevoLix锐力TM铥激光治疗系统，铥激光为连续波模式，激光功率50W，冲洗液为生理盐水。

1.2.2手术方法TURP（或PKRP）：硬膜外麻醉或全麻，截石位，监视器下直视入镜，借助尿道前列腺切割镜经过尿道进入治疗部位，边冲洗边观察尿道、精阜、前列腺及膀胱内有无其他病变和输尿管口位置，并观察前列腺各叶增生情况及精阜之间的距离。切割方法视腺体大小而定，先于6点处作纵行切割标志沟，从膀胱颈至精阜近端深达被膜，定起点、止点切除，并达到足够深度作为标志，于12点切除另一条标志沟，达到包膜，将腺体分隔成两叶，通常先作中叶切除，再作两侧叶切除，若两侧叶增生严重并影响操作者，则先作两侧叶切除，再切除中叶及其他部分。必要时采用剥离法，沿前列腺包膜与腺体之间剥离，前推腺体至膀胱颈1.5-2.0cm处，在前列腺包膜上止血阻断腺体血供，再快速切除已无血供的腺体，最后修整前列腺尖部的腺体，使精阜处尿道开口呈圆形。切除时边切除边将前列腺碎块推入膀胱内，术毕用冲洗器从尿道冲出切除的前列腺组织碎块，再次置入电切镜，检查创面并作修整和止血，术后留置三腔导尿管。

TmLRP：我们模拟钬激光前列腺切除术（HoLRP）和钬激光前列腺剜除术（HoLEP）的基础上实施了“勿”字法铥激光前列腺切除术（TmLRP），麻醉方法、体位同上。直视荧光屏下，先由中叶开始切割（自膀胱颈部6点位置切开增生前列腺组织至精阜内侧缘，随后自膀胱颈部5、7点切开至精阜水平，切割深度均达前列腺外科包膜，将前列腺中叶瓣边推边切断与外科包膜黏连的纤维组织，使中叶脱入膀胱）出一通道直至精阜，深度达前列腺包膜，然后开始切割两侧叶（右手握住切除镜摄像头，左手旋转激光手柄，自精阜近侧6点开始，作大弧形切开连接3、12点的标志点，逐步切开前列腺组织达外科包膜，并向膀胱方向推进，从12点切开沿外科包膜向3点方向切割与弧形切开槽汇合。在3点位置紧贴外科包膜向前列腺尿道方向作水平切开，然后再沿外科包膜纵行划弧切割将左侧叶切下。激光在前列腺的表面移动要快，左右移动，形成刷状，划弧，作划弧动作是切除侧叶的关键。以同样的方法处理右侧叶）。若遇到出血，可将光纤离开组织1-2mm，即刻止血。术后用冲洗器从尿道冲出切除的前列腺组织碎块，留置尿管。

1.3观察指标记录术中出血（用Desmonol比色法估算）及输血情况，手术操作时间、是否发生经尿道电切综合征（TURS），手术前后尿流率、IPSS、QOLS、残余尿，术后膀胱冲洗时间，术后留置尿管时间，术后住院时间等指标变化，应用PEMS3.1统计软件进行统计学处理（配对t检验，F检验）。