长春中医药大学第一临床医院

第一部分教　　学

[病名]克山病是心之体用俱病而引起的一种以心悸、易恐、心难受、频繁呕吐、短气肢厥、烦躁不宁为主的心肌疾病。1935年首先发现于我国黑龙江省克山县二百号屯，故以地区命名为“克山病”。

又名“快当病”、“吐黄水病”、“攻心翻”、“楚心痛”。

本病主要流行于我国东北、西北及西南部分偏僻地区。病区居民男女老幼均可罹患，但以青壮年妇女及3～9岁小儿为多见，孕妇患病可累及胎儿。本病一年四季均可发生，东北和西北多集中在寒冷的冬季发病，以12月至次年的2月最多。

本病的发生与水土、营养、感染等有关，还有病区的土壤、水质和粮食中缺乏某些人体所需的微量元素，如硒、钼、镁等有关的营养物质，从而干扰了心肌的代谢。

克山病在祖国医学文献中虽没有记述，但根据克山病的发病机理和临床表现及辨证施治观点分析，急骤而发的克山病似祖国医学的“阴毒伤寒”“少阴中寒”“少阴伤寒”“伤寒兼痧”“冷痧”“急痧”等疾病。缓慢而发的克山病属祖国医学的“虚劳”“心劳”之疾。

急症：突然发病，神清，心难受，心悸易恐，频繁呕吐，呼吸促迫，面色晦黯，躁扰不宁，短气肢厥，口唇爪甲青紫，汗出如珠，鼻端厥凉，或不欲动；脉多伏、细、结、代、涩、疾、甚则无脉。

慢性期：心悸，疲乏，气短，或浮肿，心区隐痛，脉多沉.、弱、结、代、促、涩等，多有克山病急性发作病史。

本病病位在心，为心之体用俱病。以心为本，以脾肾为标。因“心为后天之先天，脾为后天之本，肾为性命之根”，三者俱病导致人体正气不足，正气内亏，阳衰于里，脏腑虚寒，复感寒湿、疠气之邪导致阳气大衰而发为克山病。

本病以阳衰者居多，是一种心阳不宣，脾肾阳虚，心血不足，气滞血瘀的虚、寒、阴性疾病。

在临床上分急性和慢性两大类

病程较长，多易复发。

病机关键：阴毒犯心，心气内痹

1．饮食中长期营精不足偏远山区，饮食单调致营养不足，又加之忧思、劳役使正气内亏，心肾阳虚，脾失健运为发病的先决条件。

2．寒湿、疠气之邪侵袭高山气候变化陡然，温差大，在正气内亏的条件下，急性发病，直中三阴，损伤心体，心阳衰竭，厥气上逆，直攻心脏而发。慢性发病，渐损伤心体，痹阻心阳而发。

心体受损，心阳衰竭，不能下济于肾，肾乏清阳之助，邪伤命火，命火不生相火，则相火不能温煦脾阳，脾无健运之功，则湿邪内侵，脾肾阳虚，水邪又上凌心肺，气血阻闭，五脏俱衰，疗养不当，反复加重。

上述病变，若疗养不当，再遇外邪刺激或过劳，必致营血内瘀，少阴枢机失常，厥气上逆，直攻心脏，则心阳暴厥，阴邪独盛，而见头晕，心悸，恐惧不安，呕吐频繁，四肢厥冷，脉来沉弱或涩结，甚至无脉躁扰，呈一派阳衰之象。

总之，克山病的发生主要责之于心阳素虚，肾阳衰竭。因“心为后天之先天，脾为后天之本，肾为性命之根”故心、脾、肾三者俱病导致人体正气不足，以虚成损，以损成痨，正所谓“正气不足，阳衰于里，脏腑虚寒”为本病的先决条件，复感外界寒湿疠气之邪，导致阳气大衰，绝阳无阳或阴阳并竭的病理过程。

八诊断与鉴别

1发病具有地区性，季节性。故认真询问病史是诊断的关键。

2典型病象见病象。

3参考诊断结合理化检查可协助诊断。①心电图：各种传导阻滞，ST-T改变，多发多源性室性早搏，阵发性室上性心动过速，房颤或房扑，低电压及窦性心动过速，Ⅰ、avL，V1～V6导联出现病理性Q波；②X线所见：心脏扩大，心搏减弱及不规则。

1、与呕吐鉴别　二者均有呕吐，然呕吐是脾胃系统疾病，无心悸、气短等心系表现，中脘部有压痛。

2、与霍乱鉴别　霍乱是一种传染病，以上吐下泻为主证，具传染性。

3、与心痹、胸痹心痛鉴别　三者的鉴别应从病位、病因、病机临床表现4方面加以鉴别。

克山病的病位在心之体；发病有明显的地区性，因长期营精不足，素体阳虚，复感寒、湿、疠气而发；病机为气虚至阳虚至阳衰阴竭；临床表现为突然发病，呕吐频繁，大汗如珠，四肢冷凉，六脉沉伏，结、涩等。

心痹病位在心之户房；病因为素体虚弱，风寒湿邪痹阻于血脉，犯于心；病机为气虚至血瘀至心血瘀阻；临床表现为心悸，气短，逐渐加重，可伴有尿少、浮肿、心衰。

胸痹心痛病位在心之脉；病因为素体阳虚，痰浊内蕴，复因饱食，劳倦，情绪激动，寒冷刺激而诱发；病机为气虚至气滞血瘀至心脉痹阻至心脉挛急；临床表现为心痛以心前区为主，胸憋闷，夜间呼吸困难，时有憋醒，服芳香温通药可缓解，严重者可发展为真心痛。

（一）辨证要点

1、辨气虚、阳虚阳虚是在气虚的基础上发展而来的。气虚的共同见证为疲乏、气短、脉虚。如以心悸为主者为心气虚；咳喘为主者为肺气虚；为纳少腹胀为主者为脾气虚；以腰膝酸软，腰痛为主者为肾气虚。上述气虚如兼有畏寒倦卧，四肢冰冷，浮肿尿少，脉沉虚者，为阳虚危候。

2、辨阳衰危象阳虚之极则衰，心悸恐怖，躁扰不宁为心阳衰竭；呕吐频繁为胃阳衰竭；四肢厥逆为脾阳衰竭；浮肿无尿为肾阳衰竭。在脉象上多见结、涩不整，甚或无脉。克山病治疗不当，多见脾肾阳衰同时存在，呈现一派阳衰阴竭之危候。

（二）治疗原则

克山病病情复杂，变化多端，虽有急性发病，实际上是一种慢性过程，并非一朝一夕偶然发生的。因此，临床上根据急缓分清主次，采用“寒者温之”，“急则治标”、“缓则治本”的原则。以回阳固脱、复脉益气、养心安神、理脾健胃、逐瘀化饮等为法。

（三）分证论治

1.阳衰躁扰证

主症：心难受，躁扰不宁，四肢厥冷。

兼次症：突然发病，神清，呼吸促迫，辗转反侧，额汗如珠，鼻端厥凉，呼吸冷，面色晦黯失泽，口唇爪甲青紫，恶心呕吐黄绿水。

脉象：多伏、细、结、代、涩、疾，甚则无脉

治法：回阳救逆，强心活络

方剂：参附汤

2.阳衰萎靡证

主症：精神萎靡，语声低弱，不欲动。

兼次症：突然发病，神清，二目无神，胸闷太息频作，欲吐不得，得吐稍快，胁下痞硬。晚期手足可突然变凉或躁扰不安。

脉象：多沉、伏、细、涩、结代或无脉

治法：回阳救逆，强心醒神

方剂：参附汤

加减：①频繁呕吐，躁扰厥逆的病人，常由此而进入阳衰阴竭的危候，除服主方外，一般应先针内关、大陵、足三里、中脘以温运脾阳，止呕降逆。同时速煎半夏25～50g、川椒20g、党参25g、蜂蜜100g，送服安神止吐散加糖水口服，以控制呕吐；②躁扰不安，辗转反侧，四肢厥逆的病人，除服主方外应同时使用坐药、熨剂以散阴邪，治虚痞；③若因饮食所致者，主方加焦三仙30g、厚朴10g以消食积；④若因感冒引起者，症见头痛，发热，恶寒，四肢发麻，脉来沉迟者，除服主方外，可加服“克山灵”；⑤若因气滞所致者，主方可加苏梗15g、枳壳10g以降气逆；⑥若头额自汗出者，主方加黄芪25g，以固表止汗；⑦若惊恐不安者，除服主方外，加服琥珀散；⑧经抢救脱险，症见四肢酸痛，手足烦热，气短腹痛，心悸怔忡者，此系脾失健运所致，可服小建中汤以健脾补中益气；若症见心悸不安，脉来结代者，此系心阴虚损所致，可用“滋阴复脉汤”以复脉养心。

主症：面色不泽，全身倦怠，不欲动。

兼次症：时头晕，恶心纳少，心悸，劳则气短。

脉象：多沉、弱、结、促、涩等。

治法：扶正养心，化瘀解毒

方剂：益气养心汤

加减：①卤味丸②参味汤③薤白甘草汤

主症：心悸气短，心区隐痛。活动后加重，胸痞善太息，

兼次症：面色晦黯，颧赤唇紫，两目神呆，头昏，颈露青筋，食欲不振，恶心呕吐，胁下痞硬，咳痰带血。

脉象：沉弱，细、迟、结、代、促等。

治法：养心扶阳，补虚理损。

方剂：养心扶理汤。

加减：①症见肾阳虚，命门火衰，寒水上泛，出现形寒肢冷，浮肿尿少者，加防己20g、椒目15g、茯苓25g以温肾逐水，或送服真武汤；②症见腹水甚者，可用甘遂5g为面放脐中，外用胶布盖上。③肺气失宣，咳嗽气喘加葶苈子10g杏仁15g。④症见肾阳虚冷，冲逆喘促，上盛下虚者，可兼服黑锡丹；⑤症见咳嗽，呕吐痰浊，胸背痛，气短，可服半夏薤白汤；⑥症见肝肿胁胀，兼有口唇发绀，颈脉显露，舌紫，属气虚血瘀者，重用当归、桂圆肉、熟地、人参以养血，少佐丹参、红花以逐瘀，莪术、鳖甲以攻坚。

（四）其它疗法

1、刮痧放血民间习用法，适用于急性发病，用铜钱沾酒，在肘窝背脊，胸部两侧，由上至下进行刮之，宜局部皮肤充血为止。或在曲泽、尺泽穴处的肘静脉放血，止呕镇静。

2、拔罐疗法适用于克山病急性发病，有止呕镇静之效。一般宜拔中庭、鸠尾、中腕等穴，先进行局部常规消毒，先刺一针，然后拔出血即可。