库欣综合征

库欣综合征CushingsyndromAdrenogenitaldisordersE25皮质醇增多症柯兴综合征（一）垂体性库欣病时，垂体ACTH分泌增高致使肾上腺皮质增生，分泌皮质醇增多，皮质醇的分泌依赖ACTH。（二）Cushing病的病因是垂体ACTH分泌瘤（少数增生）引起的，ACTH对肾上腺皮质的作用在组织学上是使肾上腺皮质增生、在功能上使肾上腺皮质分泌皮质醇增多，所以Cushing病是ACTH依赖性皮质醇增多症。肾上腺皮质肿瘤、腺瘤或腺癌是肿瘤自身分泌皮质醇增多，肿瘤自主性分泌不依赖于垂体ACTH，而且肿瘤分泌的大量皮质醇经负反馈抑制垂体ACTH和下丘脑的ACTH释放激素，血ACTH水平很低。虽然临床上都是皮质醇增多引起的Cushing综合征表现，发生的机制却不同。大量临床实践证实，小剂量地塞米松试验增高的尿或血中皮质醇不能被明显掩制，是皮质醇增多症的确诊试验，而使病人与正常人、各种肥胖等临床情况区分开；大剂量地塞米松抑制试验具有病理诊断的意义，给予大剂量地塞米松（2mgq6h×2天）通过负反馈调节能抑制垂体ACTH的分泌，而使尿（或血）皮质醇显著被抑制，抑制到50％以下，而不能有效地抑制肾上腺肿瘤分泌皮质醇，尿皮质醇抑制率不足50％，临床上可用来鉴别Cushing病与肾上腺性（及异位ACTH分泌引起的）Cushing综合征。叶任高：《内科学・第六版》Cushing综合征为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing病（Cushing'sdisease）。焦增绵编《现代中西医诊疗丛书-心血管病学》皮质醇增多症又称柯兴氏综合征，是各种原因引起肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致。按病因可分为以下几种类型：（一）下丘脑-垂体病所致的ACTH分泌过多，即双侧肾上腺皮质增生，又称柯兴氏病。此型最多见，约占70%；（二）各种肿瘤所致的异位ACTH分泌过多，占15%；（三）良性或恶性肾上腺肿瘤，约占15%。本症成人多于儿童，女性多于男性。儿童患者腺癌较多，年龄较大的患儿则以增生多见。成年男性多为增生，腺瘤较少，成年女性可患增生或腺瘤，如男性化明显者提示为癌。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》自发性柯兴综合征由于肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起的一个征候群。临床表现以满月脸，多血质，向心性肥胖，高血压，皮肤紫纹，痤疮及骨质疏松为特征。按病因分为：（一）ACTH依赖型（下丘脑-垂体性和异位皮质醇增多症）。包括柯兴病，垂体瘤或下丘脑功能紊乱，分泌ACTH过多，继发性双侧肾上腺皮质增生，异位ACTH（或异位CRH）综合征，异位肿瘤产生的异位ACTH或CRH过多，继发性双侧肾上腺皮质增生。（二）ACTH非依赖型（肾上腺皮质醇增多症）。主要有肾上腺皮质腺瘤，肾上腺皮质腺癌，原发性肾上腺结节性增生。（三）类柯兴综合征。包括医源性类柯兴综合征和酒精性类柯兴综合征。高世明编《现代医院诊疗常规》皮质醇增多症又称库欣综合征（Cushing'sSyndrome），是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致。病因有多种，可为ACTH分泌过多（垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱，异位ACTH分泌综合征）或肾上腺病变（腺瘤腺癌）。通常把垂体ACTH分泌过多引起的双侧肾上腺皮质增生称为库欣病，而库欣综合征则是各种病因的皮质醇增多症的总称。叶任高：《内科学・第六版》（一）依赖ACTH的Cushing综合征可为：1．Cushing病：指垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤者；2.异位ACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。（二）不依赖ACTH的Cushing综合征包括：1．肾上腺皮质腺瘤；2．肾上腺皮质癌；3．不依赖ACTH性双侧性肾上腺小结节性增生，又称Meador综合征，可伴或不伴Carney综合征；4．不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生。叶任高：《内科学・第六版》（一）Cushing综合征有数种类型：1.典型病例：表现为向心性肥胖、满月面、多血质、紫纹等，多为垂体性Cushing病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征中的缓进型；2.重型：主要特征为体重减轻、高血压、浮肿、低血钾性碱中毒，由于癌肿所致重症，病情严重，进展迅速，摄食减少；3.早期病例：以高血压为主，肥胖，向心性不够显著。全身情况较好，尿游离皮质醇明显增高；4.以并发症为主就诊者，如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等，年龄较大，Cushing综合征易被忽略；5.周期性或间歇性：机制不清，病因难明，一部分病例可能为垂体性或异位ACTH性。（二）典型病例的临床表现：1.向心性肥胖、满月脸、多血质：面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗，四肢显得相对瘦小。多血质与皮肤菲薄，微血管易透见，及有时与红细胞数、血红蛋白增多有关（皮质醇刺激骨髓）。2.全身及神经系统：肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化，如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生类偏狂。3.皮肤表现：皮肤薄，微血管脆性增加，轻微损伤即可引起瘀斑。下腹两侧、大腿外侧等处出现紫纹（紫红色条纹，由于肥胖、皮肤薄、蛋白分解亢进、皮肤弹性纤维断裂所致），手、脚、指（趾）甲、肛周常出现真菌感染。异位ACTH综合征者及较重Cushing病患者皮肤色素沉着加深。4.心血管表现：高血压常见，与肾素-血管紧张素系统激活，对血管活性物质加压反应增强、血管舒张系统受抑制及皮质醇可作用于盐皮质激素受体等因素有关。同时，常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。长期高血压可并发左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。5.对感染抵抗力减弱：长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，到达炎症区病灶的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞向血管外炎症区域的移行减少，其运动能力、吞噬作用减弱；抗体的形成也可受到阻抑。肺部感染多见；化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症。患者在感染后，炎症反应往往不显著，发热不高，易于漏诊而造成严重后果。6.性功能障碍：女性患者由于肾上腺雄激素产生过多以及皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，大多出现月经减少、不规则或停经。痤疮常见。明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大）者少见，如出现，要警惕肾上腺癌。男性患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软。此与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。7.代谢障碍：大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。低血钾使患者乏力加重，引起肾浓缩功能障碍。部分患者因潴钠而有轻度水肿。病程较久者出现骨质疏松，脊椎可发生压缩畸形，身材变矮，有时呈佝偻、骨折。儿童患者生长发育受抑制。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》典型的临床表现主要是由于皮质醇分泌长期过多引起的蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢严重紊乱及干扰了其他激素的分泌。（一）脂肪代谢紊乱：患者向心性肥胖，满月脸，水牛背，悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫，四肢明显细小，体重多为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖。（二）糖代谢紊乱：可产生糖耐量减低，继发性类固醇性糖尿病或使原有糖尿病加重。（三）蛋白质分解加速：负氮平衡，引起肌肉萎缩无力，皮肤菲薄，宽大紫纹，毛细血管脆性增加易出现淤斑，严重骨质疏松，易有病理性骨折，伤口不易愈合。（四）高血压和低血钾：皮质醇本身有潴钠排钾作用，引起高血压，低血钾，轻度水肿及夜尿增多。（五）性功能紊乱：女性表现为月经紊乱，继发闭经。男性表现为性功能减退，阳痿。（六）生长发育障碍：过量皮质醇抑制生长激素的分泌及作用，使儿童生长受抑制，青春期发育受阻。（七）神经精神障碍：轻度失眠，抑郁，烦躁，重者精神变态，幻觉妄想，类似精神分裂症的表现。（八）对感染的抵抗力减弱：易患各种感染，如皮肤毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癣或体癣。焦增绵编《现代中西医诊疗丛书-心血管病学》（一）高血压：为本病常见的症状，约80%柯兴氏综合征患者有高血压，常呈持续中、重度高血压。（二）向心性肥胖：为本病特征，发生率为88%左右。呈满月脸，面部红润、多脂、水牛背、垂悬腹，而四肢相对瘦小，有时呈肌肉萎缩。（三）紫纹：多见于腹部，大腿及臀部。表现为中间宽两端细，呈菱形，表皮变薄的紫纹。（四）性功能障碍：女性表现为月经紊乱、不育、痤疮、多毛。男性则性欲减退、阳萎、睾丸变软、前列腺缩小等。（五）神经精神障碍：表现为失眠、抑郁、狂躁及精神变态等。（六）皮肤色素沉着：色素明显加深，绝大多数见于异位ACTH综合征患者。（七）易感染：皮肤和指甲等处的霉菌感染多见，且严重而不易痊愈。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）典型外貌：向心性肥胖、满月脸、多血质面容，颈后脂肪堆积、形成"水牛背"、痤疮、声音低沉、体毛增多，女性可见胡须，皮肤菲薄，易发生紫纹与淤点。（二）高血压左心室肥大或心肌肥厚，心功能不全，或脑血管意外。（三）性功能障碍，女性常有月经稀少或闭经，男性病人常有阳痿、性欲下降。（四）骨痛、骨质疏松、病理性骨折，肌肉消瘦，疲乏无力。（五）易并发感染，出现糖尿病症状；半数病人可出现程度不等的精神症状。如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生偏狂。（六）异位ACTH分泌瘤，可见皮肤色素沉着。叶任高：《内科学・第六版》（一）依赖垂体ACTH的Cushing病：最常见，约占Cushing综合征的70%，多见于成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可患病。垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤（直径10mm），约见于80%Cushing病患者。其发病环节，大部分病例在垂体，切除微腺瘤可治愈；其余为下丘脑功能失调，切除微腺瘤后仍可复发。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制，也可受CRH（ACTH释放素）和（或）血管加压素兴奋。约10%患者为ACTH大腺瘤，临床上出现垂体瘤占位的症状及视交叉受压迫的表现，蝶鞍受侵蚀，并可有鞍外伸展；其中一部分为侵袭性，侵犯邻近组织，少数为恶性肿瘤，伴远处转移。少数患者垂体无腺瘤，而呈ACTH细胞增生，可能原因为下丘脑功能紊乱，CRH分泌过多，或是蝶鞍附近神经系统肿瘤或其他部位肿瘤分泌CRH。双侧肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大，有时分泌雄激素的网状带细胞亦增生。一部分患者呈大结节性增生，结节直径一般在0.4cm以上。此类患者的病程较长，发病年龄较弥漫性增生患者约大10岁。一部分患者大剂量地塞米松抑制试验不能得到满意抑制；而对外源性ACTH，大多数患者有反应。有学者认为此型在长期ACTH兴奋下肾上腺皮质由弥散性增生转为大结节性增生，后者逐渐变为自主性，不依赖ACTH。（二）异位ACTH综合征：异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇所致。引起异位ACTH综合征的肿瘤，按发病率的顺序为：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌（胰岛细胞癌、类癌）、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他较少见的肿瘤（如卵巢、睾丸、前列腺、乳腺、甲状腺、肾、胆囊、食管、胃、阑尾、肛管等）。临床上可分为二型：①缓慢发展型：肿瘤恶性度较低，如类癌，病史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTH的Cushing病；②迅速进展型：肿瘤恶性度高，发展快，临床不出现典型Cushing综合征表现，如前述的重型，血ACTH、血、尿皮质醇升高特别明显。（三）肾上腺皮质腺瘤：约占Cushing综合征的15%～20%。多见于成人，男性相对较多见。腺瘤呈圆形或椭圆形，直径大多3～4cm，一般重40g左右，包膜完整，切面呈黄色或褐黄色，含透明细胞和颗粒细胞。起病较缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多表现少见。（三）肾上腺皮质癌：占Cushing综合征5%以下，病情重，进展快。瘤体积大，多在100g以上，直径5～6cm或更大，切面常见出血，坏死，有异型腺癌细胞和核分裂，肿瘤浸润可穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝、肺等处。临床上有重度Cushing综合征表现，伴显著高血压、低血钾（与去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄激素，女性呈多毛、痤疮、阴蒂肥大；可有腹痛、背痛、侧腹痛，体检有时可触及肿块，左侧者可使肾向下移位，转移至肝者伴肝大。（五）不依赖ACTH的双侧小结节性增生：此病又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。患者多为儿童或青年，一部分患者的临床表现同一般Cushing综合征；另一部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜、巩膜着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、心房粘液瘤，睾丸肿瘤，垂体生长激素瘤等，称为Carney综合征。患者血中ACTH低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制。肾上腺体积正常或轻度增大。含许多结节，小者仅显微镜下可见，大者直径可达5mm，多为棕色或黑色，也可为黄棕色、蓝黑色，结节由大细胞组成，胞浆嗜酸性，含棕色脂褐质，核大，常为多形性，超微结构示细胞类似束状带细胞。结节以外细胞为典型的胞浆明亮的萎缩细胞。发病机制为：①遗传：连锁分析示相关基因位于2p16，此基因的功能可能为一原癌基因，某种生长因子或持续激活的生长因子受体或受体后效应器发生突变，也可能为抑瘤基因突变失去功能；②免疫：有报道部分患者血中可检出兴奋类固醇合成、促肾上腺细胞生长的免疫球蛋白，但未发现有其他自身免疫病并存。（六）不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生：双侧肾上腺增大，重量由24g到500g或更多，含有多个直径在5mm以上的良性结节，一般为非色素性，部分患者可为色素性。病因尚不明确，并非由于ACTH分泌过多，垂体CT或MRI无异常发现，有个别病例查到兴奋性G蛋白（Gs）的。亚基发生兴奋性的体细胞突变；个别病例清晨血浆皮质醇不高，但在进食后增高，认为是由于抑胃肽促进皮质醇分泌；个别病例注射血管加压素后血浆皮质醇增加一倍，已知正常肾上腺皮质细胞上有加压素V1a型受体的表达。上文已述及有学者认为一部分病例可由Cushing病转变而成。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）实验室检查：1.血浆皮质醇：增高，失去正常昼夜分泌节律。2.尿游离皮质醇：升高，多在110微克/24小时以上，诊断价值优于血浆皮质醇及尿17羟类固醇。3.尿17羟类固醇：大于25毫克/24小时（70umol/24h）具有诊断价值。4.地塞米松抑制实验：（1）小剂量地塞米松抑制试验：血浆皮质醇及尿17羟类固醇均不受抑制，本试验能判别真假皮质醇增多症。（2）大剂量地塞米松抑制试验：被抑制者提示皮质醇增生，不被抑制者提示肾上腺肿瘤或异源ACTH分泌肿瘤。5.血浆ACTH测定：肾上腺肿瘤血ACTH平均低于正常低线，库兴病及异位ACTH综合征患者血ACTH均有不同程度的升高。6.ACTH兴奋试验：增生者有反应，腺瘤者有无各占半数，腺癌绝大多数无反应。7.甲比酮试验：增生型反应可正常或高于正常，腺瘤或癌一般无反应。8.静脉插管分段取血查ACTH或ACTH相关肽：对鉴别异位ACTH分泌综合征和垂体ACTH瘤及异位ACTH肿瘤的定位有重要意义。9.糖耐量异常：约40%发生糖耐量异常，20%发生糖尿病。（二）X线检查：1.蝶鞍平片可发现蝶鞍扩大，鞍底双边，鞍背上翘等垂体瘤特征。2.肋骨、椎骨、骨盆摄片可发现骨质疏松或病理性骨折。（三）垂体肾上腺CT或MRI检查：可发现垂体瘤或肾上腺病变。（四）视力和视野检查：垂体瘤压迫视交叉可致视力下降，双侧视野颞侧偏盲。焦增绵编《现代中西医诊疗丛书-心血管病学》（一）血浆皮质醇：正常人血浆皮质醇具有明显的昼夜周期波动，以早晨6～8时为最高，均值10±2.4μg/dl；下午4时均值为4.7±1.9μg/dl；午夜12时均值最低，为3.5±1.2μg/dl。患者昼夜节律消失，早晨时高于正常，晚上不明显低于清晨，或午夜服地塞米松1mg，次晨血皮质醇不受明显抑制。（二）尿17-羟皮质类固醇测定：当大于20mg/24h，尤其是大于25mg/24h，有较大诊断意义。（三）尿游离皮质醇测定：正常成人47～110μg/24h，患者多明显高于正常。（四）小剂量地塞米松抑制试验：每6小时服0.5mg或每8小时服0.75mg，服药2日，第二日尿17-羟不能被抑制到对照值50%以下，或尿游离皮质醇不能抑制在20μg/24h以下。（五）明显的低血钾性碱中毒，常见于肾上腺癌和异位ACTH综合征的患者。（六）血浆ACTH测定：对柯兴氏综合征病因的鉴别诊断有重要价值。增生的病例轻度升高，腺瘤和腺癌的病例降低，异位ACTH综合征的病例明显升高。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）尿游离皮质醇增多。（二）血浆皮质醇水平增高，每日（昼夜）正常节律消失或颠倒。（三）尿17-羟类固醇、17-酮类固醇增多。（四）地塞米松抑制试验。增生型者不被小剂量抑制，大剂量、小剂量均不被抑制者考虑为腺瘤或腺癌。（五）CRH及ACTH兴奋试验，血ACTH测定因病因不同而异。（六）赖氨酸加压素兴奋试验及美替拉酮试验，增生型明显增高，肿瘤无反应。（七）血糖增高或糖耐量试验异常。电解质紊乱，可出现血钠、氯增高，血钾偏低。（八）嗜酸性粒细胞（EOS）减少。（九）影像学定位检查，有利于确定病变部位。如超声波、X线摄片、CT扫描及MRI等相关位置检查。叶任高：《内科学・第六版》（一）诊断依据：1.临床表现：有典型症状体征者，从外观即可作出诊断，但早期的以及不典型病例，特征性症状不明显或未被重视，而以某一系统症状就医者易于漏诊。2.各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常：皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。①尿17-羟皮质类固醇（简称17-羟）在55μmol/24h以上，尤其是在70μmol/24h以上时，诊断意义更大；②尿游离皮质醇多在304nmol/24h以上（正常成人尿排泄量为130～304nmol/24h，均值为207±44nmol/24h），因其能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰，诊断价值优于尿17-羟；③小剂量地塞米松抑制试验：每6小时口服地塞米松0.5mg，或每小时服0.75mg，连服2天，第二天尿17-羟不能被抑制到对照值的50%以下，或游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下；也可作一次口服地塞米松法：测第1日血浆皮质醇作为对照值，当天午夜口服地塞米松1mg，次日晨血浆皮质醇不受明显抑制，不低于对照值的50%；④血浆皮质醇正常成人早晨8时均值为276±66nmol/L（范围165～441nmol/L）；下午4时均值为129.6±52.4nmol/L（范围55～248nmol/L）；夜12时均值为96.5±33.1mmol/L）（范围55～138nmol/L）。患者血浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨（表示正常的昼夜节律消失）。（二）病因诊断：Cushing综合征的病因诊断甚为重要，因为不同病因患者的治疗不同，需熟悉掌握上述各型的临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血ACTH水平（增高或仍处于正常范围提示为ACTH依赖型，如明显降低则为非ACTH依赖型）及动态试验结果往往可作出正确的病因诊断及处理。最困难者为垂体性Cushing病和异位AcTH综合征中缓慢发展型的鉴别；需时时警惕异位ACTH综合征的可能性，患者血ACTH，血、尿皮质醇增高较为明显，大剂量地塞米松抑制试验抑制作用较差。胸部病变占异位ACTH综合征的60%左右，常规作X线胸片，必要时作胸部CT薄层（5mm）检查，如仍未发现病变作腹部影像学检查。较为有效的鉴别方法为同时测定垂体静脉及外周静脉血ACTH浓度比值。垂体静脉血引流至蝶鞍两侧的蝶窦，继而经下岩窦进入内颈静脉。可通过股静脉插管达下岩窦采血。如在事前注射ACTH释放素（CRH）结果更可靠，在此条件下，如比值为3以上表明为Cushing病，如在1.8以下为异位分泌ACTH的肿瘤。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》柯兴综合征的诊断一般分2步：①确定是否为柯兴综合征。②明确病因和病理。（一）柯兴综合征诊断依据：1.临床表现：有向心性肥胖，皮肤变薄，多血质，淤斑，典型紫纹等。2.有皮质醇增多的实验依据：血浆皮质醇增高及分泌节律消失，尿游离皮质醇增多。3.小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制。4.其他：X线片显示骨质疏松。低血钾性碱中毒等。（二）病因诊断：1.大剂量地塞米松抑制试验：肾上腺腺瘤或腺癌一般不被抑制，垂体瘤大多被抑制，异位ACTH综合征大多不被抑制。2.血ACTH测定：ACTH依赖型及异位ACTH综合征患者血ACTH水平升高。3.肾上腺或垂体的影像检查：包括B超，CT，MRI等发现相应部位的病变。焦增绵编《现代中西医诊疗丛书-心血管病学》（一）有典型或不典型皮质醇增多症临床表现。（二）血、尿皮质醇水平明显升高，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。（三）定位检查或手术探查证实有肿瘤存在。（四）定位诊断：1．蝶鞍部CT及MRI检查：对垂体微腺瘤的定位诊断有较大价值，可查出3～5mm微腺瘤。2．肾上腺CT及MRI检查：对肾上腺肿瘤的定位诊断价值较大，能够发现直经5mm以上的占位病变。增生的病例为双侧肾上腺增大，肿瘤患者则显示一侧的占位病变。3．放射性碘化胆固醇扫描照像：诊断准确率约80%，胆固醇呈两侧浓集者示肾上腺皮质增生；浓集仅局限于一侧示肾上腺腺瘤。腺癌的病例两侧均不显影或病变侧不显影而正常侧显影。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）病因诊断在明确功能诊断、确定病变部位的基础上，如经手术治疗的患者，应送病理检查，必要时作特殊免疫组化检查以明确病因。（二）分型分型（Meader，1967年）：1.由ACTH分泌过多引起：（1）垂体分泌ACTH过多（库欣病）。（2）异位性ACTH肿瘤（异位ACTH综合征）。2.自主性皮质醇分泌过多引起：（1）肾上腺皮质肿瘤（腺瘤、癌）。（2）小结节肾上腺发育异常。（三）诊断标准：1.主要症状：（1）向心性肥胖及满月面容。（2）高血压。（3）皮肤紫纹（多数宽5mm以上）。（4）皮下出血。（5）痤疮。（6）多毛。（7）水肿。（8）月经紊乱。（9）肌力减弱。（10）精神异常。（11）色素沉着。（12）糖尿。（13）生长发育延迟。2.检查所见：证明皮质醇（或ACTH）分泌过多。（1）血皮质醇（或11-OHCS）增加及（或）24小时分泌量的正常波动节律消失。（2）尿中17-羟类固醇（17-OHCS）17-酮类固醇（17-KGS）增加。（3）对皮质醇分泌过多的抑制试验异常：甲吡丙酮使用后，出现17-羟类固醇或11-脱氧皮质醇正常或过度反应。3.除外诊断：（1）除外由产生类ACTH的肿瘤引起者。（2）除外由原发于肾上腺的疾病（增生、肿瘤）引起者。（3）除外因使用ACTH或糖皮质激素（外源性）引起者。4.诊断判断：（1）确定诊断：证明皮质醇分泌过多除外诊断中的各项。（2）怀疑诊断：具备主要症状中的几项及完全具备除外诊断中的各项。叶任高：《内科学・第六版》（一）肥胖症患者可有高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，腹部可有条纹（大多数为白色，有时可为淡红色，但较细）。尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。（二）酗酒兼有肝损害者可出现假性Cushing综合征，包括临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即消失。（三）抑郁症患者尿游离皮质醇、17-羟、17-酮可增高，也不能被地塞米松正常地抑制，但无Cushing综合征的临床表现。叶任高：《内科学・第六版》应根据不同的病因作相应的治疗。（一）Cushing病：1．经蝶窦切除垂体微腺瘤：为治疗本病的首选疗法。于大部分患者可找到微腺瘤，摘除瘤后可治愈，少数患者手术后可复发。此种方法在手术时显微镜和电视监视下可选择性切除微腺瘤，最大限度地保留垂体的分泌功能，手术创伤小，并发症较少，术后可发生暂时性垂体肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质激素，直至垂体-肾上腺功能恢复正常。2．如经蝶窦手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或某种原由不能作垂体手术，对病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术，术后作激素替代治疗。术后应作垂体放疗，最好用直线加速器治疗。如不作垂体放疗，术后发生Nelson综合征的可能性较大，表现为皮肤粘膜色素沉着加深，血浆ACTH明显升高，并可出现垂体瘤或原有垂体瘤增大。对病情较轻者，以及儿童病例，可作垂体放疗，在放疗奏效之前用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌过度。3．对垂体大腺瘤患者，需作开颅手术治疗，尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切除，为避免复发，可在术后辅以放射治疗。4．影响神经递质的药物：可作辅助治疗，对于催乳素升高者，可试用溴隐亭治疗。此外，还可用血清素拮抗药赛庚啶，γ-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病以及Nelson综合征，可取得一些效果。5．经上述治疗仍未满意奏效者可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时作双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。（二）肾上腺腺瘤：手术切除可获根治，近年在有经验的中心经腹腔镜切除一侧肿瘤可加速手术后的恢复。腺瘤大多为单侧性，术后需较长期使用氢化可的松（每日约20～30mg）或可的松（每日约25.0～37.5mg）作替代治疗。在肾上腺功能逐渐恢复时，可的松的剂量也随之递减，大多数患者于6个月至1年或更久可逐渐停用替代治疗。（三）肾上腺腺癌：应尽可能早期作手术治疗。未能根治或已有转移者用药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生量。（四）不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生：作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。（五）异位ACFH综合征：应治疗原发性恶性肿瘤，视具体病情作手术、放疗和化疗。如能根治，Cushing综合征可以缓解；如不能根治，则需要用肾上腺皮质激素合用阻滞药。（六）阻滞肾上腺皮质激素合成的药物有以下数种：①双氯苯二氯乙烷（米托坦，o，p'-DDD）：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，但不影响小球带。主要用于肾上腺癌。开始每天2～6g，分3～4次口服，在治疗一个月后，大部分患者的尿17-羟、尿皮质醇排量下降。如疗效不明显，可增至每日8～10g，继续服用4～6周，直到临床缓解或达到最大耐受量，以后再减少至无明显不良反应的最大维持量。用药期间为避免肾上腺皮质功能不足，可适当补充糖皮质激素，因o，p'-DDD对外源性类固醇代谢也有影响，故补充量应比正常替代量稍大。此药的不良反应有食欲不振、恶心、嗜睡、眩晕、头痛、乏力等。②美替拉酮（SU4885，metyrapone）：能抑制肾上腺皮质11β-羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成，每天2～6g，分3～4次口服，可降低血皮质醇含量，使症状缓解。此药的不良反应可有食欲减退、恶心、呕吐等。用此药后，形成大量的11-脱氧皮质醇等中间产物，以致尿中17-生酮类固醇或17-羟排量显著增加，故观察疗效需以血皮质醇为指标。③氨鲁米特（aminoglute-thimide）：此药能抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，故皮质激素的合成受阻，对肾上腺癌不能根治的病例有一定疗效，每日用量为0.75～1.0g，分次口服。④酮康唑（ketoconazole）：可使皮质醇类固醇产生量减少，开始时每日1000～1200mg，维持量每日600～800mg，此药有一定毒性，治疗过程中需观察肝功能，少数患者可出现严重肝功能损害。用此药后睾酮的合成也可减少；但另一方面也可由于减少了皮质醇的分泌，减轻了对垂体促性腺激素的抑制，睾酮的分泌也可稍增加。（七）Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理：因患者原来血浆皮质醇的水平甚高，一旦切除分泌激素的垂体或肾上腺病变，皮质醇分泌量锐减，有发生急性肾上腺皮质功能不全的危险，故手术前后需要妥善处理。于麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后每6小时1次100mg，次日起剂量渐减，5～7天可视病情改为口服生理维持剂量。剂量和疗程应根据疾病的病因，手术后临床状况及肾上腺皮质功能检查而定。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）柯兴病：1.垂体瘤切除：（1）垂体微腺瘤首选经鼻经蝶窦垂体瘤切除术。（2）垂体大腺瘤宜做经颅手术切除。术后可发生暂时性垂体-肾上腺皮质功能不足，宜补充糖皮质激素。2.肾上腺切除术：对未发现垂体微腺瘤或不能做垂体手术且病情严重者，宜做双侧肾上腺切除术（一侧全切，另侧大部分切除术）术后做垂体照射。3.垂体放疗：重要的辅助治疗，砷钴直线加速器均有一定效果。4.药物治疗：可做辅助治疗。有两类，一类针对肾上腺皮质，通过对皮质醇生物合成中若干酶的抑制减少皮质醇的合成，如密妥坦，甲吡酮，酮康唑等。另一类针对下丘脑垂体，如赛庚啶等。（二）肾上腺性皮质醇增多症：1.肾上腺皮质腺瘤：做腺瘤摘除，保留已萎缩的腺瘤外肾上腺，可获根治。术后用激素替代治疗或小剂量ACTH注射，直到肾上腺功能逐渐恢复。2.肾上腺腺癌：应尽早手术治疗。未能根治或已有转移者用皮质醇合成阻止药对症处理。（三）异位ACTH综合征：以治疗原发癌瘤为主。手术切除体积小恶性程度低的异位瘤可获痊愈，如不能根治尽量切除原发肿瘤，术后加局部放疗，使用皮质醇合成阻止药也有帮助。（四）肾上腺大结节增生：一般应作双侧肾上腺切除术，术后长期用糖皮质激素替代治疗。焦增绵编《现代中西医诊疗丛书-心血管病学》（一）垂体性柯兴氏病的治疗：1．经蝶窦切除垂体微腺瘤：为本病治疗的首选方法。大部分患者可治愈，极少数病人术后复发。2．如因某种原因不能作垂体瘤手术，或切除不彻底，对病情重者宜作一侧肾上腺金切，另一侧肾上腺大部分切除术，术后作垂体放疗。对病情轻者可作垂体放疗。3．用γ刀进行体外定位后选择性破坏垂体瘤为近年来开展的新方法，有较好的临床前景。4．使用影响神经递质的药物，可作辅助治疗。用溴隐亭或赛庚啶可抑制垂体ACTH分泌。（二）肾上腺肿瘤的治疗：肾上腺肿瘤必须做手术切除，术后大多预后良好。对腺癌未能根治或已有转移者用皮质醇合成抑制剂。（三）异位ACTH综合征治疗：应根治原发肿瘤，视具体病情作手术，放射或化疗。如不能根治，则需要用皮质醇合成阻滞药。（四）阻滞皮质醇合成的药物：1.双氯苯三氯乙烷：该药作用于肾上腺皮质束状带及网状带而不影响球状带。开始2～6克，3～4次/日，一个月后多能见效。如疗效不明显，可增至8～10g/日。2.甲吡酮：能抑制11-β-羟化酶，使皮质醇合成受阻，每天2～6g，分3～4次服。3.氨基导眠能：能抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，故可使皮质醇合成受阻。这些药物对不能根治的患者有一定治疗价值。（五）皮质醇增多症的高血压可采用一般性降压药物治疗。首选利尿剂，如效果欠佳加用β-阻滞剂。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）肾上腺腺瘤：手术切除肿瘤疗效满意，但应酌情应用糖皮质激素防止术后功能减退。（二）肾上腺癌肿：应尽早切除肿瘤，术后可酌情联合应用放疗及药物治疗。（三）异位ACTH综合征：主要针对原发肿瘤本身，争取手术切除肿瘤，或酌情采用放疗和化疗。（四）肾上腺皮质增生（垂体ACTH瘤）：其治疗比较困难，过去多种疗法，效果不理想。近年来经蝶窦肿瘤摘除术已成为柯兴病首选方案。其主要治疗是采用3种方法（手术、放疗、化疗），针对3个环节（下丘脑、垂体、肾上腺）部位来进行。（五）一般治疗及对症治疗：如给予高蛋白、高维生素、低盐饮食，纠正代谢及电解质紊乱，治疗并发的糖尿病、骨质疏松症，防止继发感染。1.垂体性皮质醇增多症原则上应选择对垂体微腺瘤进行手术切除，但这并不能解决全部问题，因为某些病人的原发病可能在下丘脑或中枢神经系统，故切除微腺瘤后仍有复发的可能性。2.肾上腺皮质癌易转移，预后较差，早期手术并配合化疗，约半数病人可生存4年。焦增绵编《现代中西医诊疗丛书-心血管病学》（一）中医病因中医无皮质醇增多症的记载，但按八纲辨证分析，本病当属里证、热证、虚证。情志所伤为本病的主要原理。"人有五脏生五气，以生喜怒悲恐忧"，这说明情志活动要以五脏精气为物质基础，但另一方面，情志异常又会影响五脏功能，尤其是人体的气机活动，造成阴阳失调，气血不和，脉络壅塞，脏腑功能失常以及相互间的协调关系出现紊乱而导致本病发生。（二）中医病机中医认为，本病为五脏气机失调之病证，《灵枢・寿天刚柔》说："优思愤怒伤气，气伤脏乃病脏"。气机不能通调，可郁而化火，出现肝火上炎，肝阳上亢之症；气机不畅，湿阻中焦，食纳不香，脘腹满胀；湿蒙清阳，可头昏重欲睡；湿热从阳化燥，则身热不畅，肢体困重；热郁皮毛，则有痤疮、多毛之症；气病日久，暗耗真阴，则肾阴亏损，虚火内生，进一步发展，阴损及阳，则出现阴阳俱虚、阳虚为主的症状。焦增绵编《现代中西医诊疗丛书-心血管病学》（一）肝胆湿热型：口苦而干，女性患者月经失调，白带量多色黄，阴蒂增大，外阴瘙痒；舌红，苔黄厚腻，脉弦滑有力。肝胆湿热，胆气随其熏蒸而上溢故口苦而干；肝脉绕阴器，湿热随经下注则白带量多色黄，阴蒂增大，外阴瘙痒；舌红苔黄厚腻，脉弦滑有力为湿热内蕴肝胆之征。此时往往还有肝火上炎的症状，口头昏头晕、面部多血、面多痤疮、目赤、耳鸣。（二）中焦湿热型：证见恶心呕吐，胸闷腹胀，口淡口甜，脘腹嘈杂，倦怠嗜卧，头重如裹，头发多油，易脱落，舌淡红，苔白腻或厚腻，脉濡。湿热中阻，气机不畅则胸闷腹胀；胃失和降，则恶心呕吐；湿注肢体，上扰清空则倦怠嗜卧，头重如裹；甘味入脾，湿热蕴结中焦，浊气上泛于口则口淡口甜；中焦湿热循经上蒸而见头发多油易脱落；而舌淡红，苔白腻或厚腻，脉濡则为湿盛之候。（三）肾阴亏损型：证见满月脸，红润多脂，皮肤菲薄，多粉刺，五心烦热，升火，食欲亢进，口干舌燥，夜间尤甚，月经量少，色红，或闭经，或崩漏。舌红，苔少而干，脉细数。阴亏阳亢而生内热则五心烦势，升火，口干舌燥，夜间尤甚；肾阴亏而胃中虚火旺盛则食欲亢进，精血互化，精亏则血亦枯，经血无以化生则月经量少，色红或闭经；虚火迫血故见崩漏；另外如舌红苔少而干，脉细数诸症亦属阴虚阳亢所致。（四）阴阳两虚型：腰脊酸软，耳鸣耳聋，女子经闭不孕，男子阳萎或遗精，神疲乏力，动则气急，畏寒，便溏，口干心烦，颧红升火，舌胖嫩，苔薄，脉弱。腰为肾之府，不能温养腰府则腰脊酸软；阳气虚衰，无力温养振奋则见神疲乏力，动则气急，畏寒，便溏；耳为肾窍，脑为髓海，精少髓亏，脑海空虚则耳鸣耳聋；肾藏精主生殖，阴阳两虚在男则阳萎遗精，在女则经闭不孕；阴伤津亏则见口干心烦，颧红升火；舌胖嫩，苔薄，脉弱，系肾阳虚衰，气血运行无力的表现。焦增绵编《现代中西医诊疗丛书-心血管病学》（一）肝胆湿热型：治以清肝胆实火，利下焦湿热。方用龙胆泻肝汤加味：龙胆草、黄芩、焦山栀、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地、旱莲草、女贞子、桑葚子等。（二）中焦湿热型：治以燥湿健脾，方用平胃散加味。药用苍术、厚朴、陈皮、甘草、薏苡仁、白蔻仁、滑石、大腹皮、藿香等。如果中焦湿热从阳化燥，则见身热不扬，汗出而热不减，大便干结，肢体困重，精神萎靡，多毛，舌苔黄厚，脉沉实或沉涩。治宜荡涤燥结，方用大承气汤加味。药用大黄、芒硝、枳实、厚朴、首乌、黄精，龙胆草等。（三）肾阴亏损型：治宜滋补肾阴，以六味地黄丸加减。药用生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、黄精、地骨皮、龟板、鳖甲等。（四）阴阳两虚型：治宜调补阴阳，方用右归丸加味。药用生熟地、枸杞、萸肉、杜仲、肉桂、附子，女页子。旱莲草、知母、黄柏、甘草等。（五）医源性皮质醇增多症及长期应用激素的患者撤戒激素的中医治疗：因疾病治疗需要而长期应用大剂量皮质激素，可造成医源性皮质醇增多症，这时患者本身的肾上腺皮质功能受到抑制，这类似于中医肾虚时的功能改变。根据中西医结合肾虚证的机理研究，补肾药物能够改善肾虚患者低下的肾上腺皮质功能，这就启发我们，将补肾方药治疗长期应用激素的病人，有利于拮抗外源性激素对这些病人肾上腺皮质功能的抑制，因而有利于激素治疗有效的病人逐步撤除激素。一般病人在服用激素的早期，面红升火、烦热失眠等阴虚火旺较明显，因此以滋肾阴药配合激素应用为宜，可选用生地、黄柏、知母等，并辅以解百毒的甘草。长期服用激素的病人往往是阴阳两虚而以阳虚为主，可用阴阳并补而以偏重于温补肾阳的方药治疗，如生熟地、仙灵脾、山药、补骨脂、菟丝子。陈皮等。肾上腺皮质腺瘤患者手术切除常能收到满意效果，但如腺瘤为单侧性者，其对侧肾上腺往往萎缩，这就要十分慎重地对待手术中的应激问题。恢复期的激素调整和术后的激素的替代等问题。术后一年以上腺体功能不能恢复者一般需激素终生替代治疗。临床上使用激素要严格掌握指征。叶任高：《内科学・第六版》经有效治疗后，病情可望在数月后逐渐好转，向心性肥胖等症状减轻，尿糖消失，月经恢复，甚至可受孕。精神状态也有好转，血压下降。如病程已久，肾的血管已有不可逆的损害者，则血压不易下降到正常。癌的疗效取决于是否早期发现及能否完全切除。腺瘤如早期切除，预后良好。Cushing病患者治疗后的疗效不一，应定期观察有无复发，或有无肾上腺皮质功能不足。如患者皮肤色素沉着逐渐增深，提示有Nelson综合征的可能性。1.叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2002，P7432.焦增绵编《现代中西医诊疗丛书-心血管病学》，中国中医药出版社，1998，P4933.袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》，山东科技出版社，2002，P1404.高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P202周俊安主编《深圳市常见疾病基本诊疗规范》，深圳市卫生局编，P10；柯兴氏综合征1．临床特点：（1）多见于20-40岁，女多于男。起病缓慢。（2）特殊体态：典型的柯兴氏综合征患者具有特殊外貌，表现为向心性肥胖，满月脸，水生背，面色红润带有痤疮，皮肤变薄并有紫纹多毛，易出现瘀血斑，肌肉无力或萎缩，伤口愈合不良。（3）80%患者可有高血压。（4）性腺功能障碍。（5）精神症状：如情绪不稳定，注意力不集中，记忆力减退，失眠等。（6）代谢变化：可有糖耐量减低并伴有高胰岛素血症及糖尿病，骨质疏松，尿钙增多或有肾结石。2．有助于确诊的特殊检查：（1）尿游离皮质醇测定和过夜地塞米松试验。测定24小时尿游离皮质醇含量是最可靠筛选试验方法。（2）尿17羟类固醇测定和二天小剂量地塞米松抑制试验。（3）血浆ACTH测定及大剂量地塞米松抑制试验有助于柯兴氏综合征病因的鉴别诊断。3．肿瘤定位：（1）垂体肿瘤的定位：蝶鞍平片及断层、CT扫描、MRI检查及选择性静脉取血测定ACTH有助于垂体肿瘤定位。（2）肾上腺瘤定位：腹部B超、CT扫描、MRI检查有助于肾上腺瘤定位。（3）异位ACTH分泌肿瘤位置。根据其好发部位，如肺、胰、胸腺、甲状腺等对相应部分进行影像学检查，必要时进行支气管镜或针吸活检。在给予肯定治疗前，柯兴综合征的高血压可采用一般性高血压药物治疗，首选利尿剂与醛固酮拮抗剂，也可选用β-阻滞剂。柯兴综合征得到有效根治后，高血压通常有一定程度的降低。合理治疗的选择取决于柯兴综合征的病因。1．柯兴病的治疗：（1）垂体放疗。（2）切除垂体腺瘤或部分垂体。（3）肾上腺切除。（4）药物可选用溴隐亭或赛庚啶。高血压症状性治疗可应用钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等。2．肾上腺肿瘤的治疗：手术治疗。3．异源性ACTH综合征：对症治疗包括补钾，保钾利尿剂，ACEI及抑制肾上腺皮质生物合成的药物。4．肾上腺腺癌：尽早手术切除，并加用化疗。1．治愈：原发病治愈，血压恢复至正常水平。2．好转：病情明显好转，稳定，血压有所下降。3．未愈：未达到上述水准者。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。