扩张型心肌病治疗思路探讨

摘要结合现代医学对扩张型心肌病的研究成果，在中医理论的指导下，认为扩张型心肌病的病因病机以正气虚弱为本，邪毒、瘀血、水湿为标。对于扩张型心肌病应强调早期诊断、早期干预、谨守病机，分早、中、晚3期辨证论治。同时要发挥中西医结合治疗扩张型心肌病的优势，扶正御邪，改善症状，提高患者生活质量。主题词心肌病，肥大性／中医药疗法扩张型心肌病以左心室或双心室扩张并伴收缩功能受损为特征，临床常表现为进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死，且可发生于任何阶段。DCM归属于中医学心悸、胸痹、喘咳、水肿等范畴，以“心胀”命名为宜。近年来DCM的发病率有逐渐增加趋势，但目前尚无特效的治疗手段，5年生存率不及50％。中西医结合治疗DCM显示出改善心脏功能，延缓病情进展的优势。我们在查阅文献的基础上，结合多年来的临床经验，谈一谈对DCM的认识和治疗思路。1、对扩张型心肌病病因病机的认识现代医学对DCM病因和发病机制至今仍不完全清楚。病毒持续感染和自身免疫反应是目前较公认的发病学说。心脏罹患病毒感染，其中柯萨厅病毒侵犯心肌最为常见，产生病毒性心肌炎〔VMC〕后，在病毒的诱导下，心脏细胞抗原暴露。人类白细胞抗原－Ⅱ〔HLA－Ⅱ〕的异常表达并且将自身抗原信息传递给T淋巴细胞，引起心肌自身细胞和体液免疫的损伤。DCM在很多情况下被认为继发于病毒性心肌炎。我们认为，DCM的发病以正气虚弱为其先决条件和根本原因。“邪之所凑，其气必虚”。或禀赋不足，素体虚弱；或久病体虚，正气内亏，致使卫气不能畸岵固护于外，营气失守于中，六淫邪毒则乖虚而入，传入于脉，内舍于心。由于失治、误诒、邪毒久蕴于心，引起心脉瘀阻，血运不早畅，渐致心体胀大。继而心气耗散，心阴受损，终致耻气虚衰，心脉阏阻，水湿泛滥。结合临床，本病病位在心，涉及肺、脾、肾诸脏。以心为本，他脏为标。多为因虚致实，虚实错杂之证。以正气虚弱为本，邪毒、瘀血、水湿为标。2扩张型心肌病治疗思路探讨2。1见微知著，早期防治：DCM的发病是一个缓慢、隐匿的过程，一旦发生心衰，患者心功能控制难度愈大，合并证和变证越.因此，对于DCM应强调早期诊断，早期干预。根据DCM在很多情况下是继发于病毒性心肌炎，因此，一旦确诊为病毒性心肌炎，就应积极治疗，于临床辨证施治配伍中选用具有抗病毒的中药，直折病势，杀灭病毒，防止其迁延不愈而转化为DCM。DCM初期常有发热，周身肌肉酸痛，养阴护心。选用金银花、连、板蓝根、蒲公英等以清热解毒，黄芪、沙参、麦冬等经益气养阴。中药药理证实，金银花、连翘、板蓝根等清热解毒蛤有抗病毒作用，而黄芪、沙参等益气养阴药能改善患者的免疫功能，提高抵抗力。现代医学研究表明，在DCM早期可以检测出抗心肌自身抗体。在疾病早期应用地尔硫卓或美多心安阻止抗体效应，应用免疫吸附法清除抗心肌抗体，可以防止体介导的心肌损害，保护心肌。在强调早期治疗上中医与西医不谋而合。2、2谨守病机，分期论治：疾病的基本病机作为一条主线，贯穿一系列相互关联的证型，病与证、证与证之间形成内在的有机的联系。证证相关，合之正好提示病机演变规律，分之则反映出疾病每一阶段的主要矛盾。DCM虽以正气亏虚为本，邪毒、瘀血、水湿为标，然而在疾病的不同阶段，其主要矛盾各异，故宜谨守病机，分期论治。DCN的早期无临床症状或症状轻微，以邪毒入侵为主。治疗应着重清泄邪毒，佐以扶正驱邪；中期以正虚邪恋为主，病性多为虚实夹杂。治宜虚实兼顾，着重补气化阏、宁心复脉或补气温阳、化瘀行水；晚期正气虚衰，标实加重，且常累及肺、脾、肾诸脏。治疗以调整脏腑功能，祛除病理产物为主。根据“五脏相关”、“痰瘀相关”辨证理论，可从调理脾胃入手，治脾胃以安诸脏，临证可选用温胆汤化裁。盖脾胃居于中焦，为全身气机之枢纽，枢机一开，则诸脏气机皆得通达，邪有去路，气血运行得以通畅调和，真气内存，病去正安。值得注意的是，在DCM的晚期合并症及变证较多，预后较差。一旦出现变证，应以中西医结合抢救。2、3中西结合，各取所长：由于DCM的详尽发病机理尚未完全阐明，在目前以DCM尚无明显特效药物治疗的情况下，采用中西医结合治疗不失为一种可取的药物治疗手段。“缓则治其本”，中医在固护正气、整体调理等方面优势明显；“急则治其标”，西医在强心利尿、抗心律失常等方面疗效较佳。DCM的后期，常见顽固难治型心力衰竭，单纯使用西药强心、利尿、扩张血管已难奏效。若能配合中药治疗，则较易控制临床症状。临床观察表明，在常规治疗〔极化液、泛葵利酮及强心、利尿、扩血管等〕的基础上加用黄芪注射液、生脉注射液，牛磺酸，中西医结合治疗组临床症状的好转、心功能的改善都明显优于常规治疗组。总结临床所见，DCM的后期以脾肾阳虚型或心肾气阴两虚型多见。前者以喘息不得卧、水肿为主症，治宜温补脾肾、泻肺利水，可选用济生肾气丸加减，后者以心悸、喘促为主症，治宜补益心肾、纳气平喘，可选用麦味地黄丸加减。我们在临床实践中，在西医常规治疗的基础收，运用中医理论为指导辨证施治，对于改善预后，改善症状，提高患者生活质量大有裨益。中西医结合，各取所长，相得益彰，效果显著。2、4既病防变，扶正御邪：DCM患者在慢性病程过程中，常由于呼吸道感染等原因反复发生心功能衰竭，反复的心衰导致心功能的恶性循环，最终导致患者的死亡。所以如何减少诱发因素的产生是控制DCM病情进展的方法之一。研究表明，干扰素配合强心、利尿、扩血管药物的应用，对心功能长期缓慢改善有较好作用，为治疗DCM提供了一种有前景的药物治疗手段。干扰素是一种免疫调节剂，可以提高患者自身免疫力，因而可以减少感冒、上呼吸道感染等的反复发作，减慢病情进展。我们在临床实践中，针对DCM患者体质虚弱、容易感冒等特点，选用四君子汤合玉屏风散以益气固表、扶正御邪。同时嘱患者慎起居，调畅情志，适当锻炼以增强体质，常收良效。