咯血

咯血HemoptysisCoughupBlood2007code:2.3.102term:hemoptysischinese：喀血;咳血definition/description：theexpectorationofbloodorblood-stainedsputum咳血1.西医：咳血，是指喉部和喉以下的呼吸道任何部位出血，经口腔排出。口腔、咽部、鼻腔等部位出血，虽从口腔排出，但不属于咳血，其鉴别比较容易，在口、咽、鼻局部可发现出血灶，鼻出血多有前鼻孔流血。但在后鼻腔出血量较大时，可能被误诊为咳血，通过鼻咽镜检查，可发现血液自后鼻孔，沿咽后壁下流，则可确诊。2.中医："咳血"一词出于《内经》；《丹溪心法》称："咯血"；《证治要决》称"嗽血"。其后有将"咳血"、"嗽血"、"咯血"细加分辨者，但无明确的临床意义。应辨明的是，医学文献有将咳血称作"吐血"者，如《金匮・惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》："烦咳者，必吐血"。后世因之有"呕血"、"咳血"不分，统称为"吐血"。评曰：尽管血皆从口而出，但吐血、咳血病位不同，概念上皆须严格区分。1.咳血（1）病因：呼吸系疾病、心脏病等。（2）出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽等。（3）出血方式：咳出。（4）血色：多为鲜红色，有时暗红色。（5）血中混合物：痰、泡沫等。（6）酸碱反应：碱性。（7）黑便：可以没有；如咽下血液，可有黑便。（8）咳血后常有血痰数日。2.吐血（1）病因：消化系统疾病，如消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜疾病、胆道出血等。（2）出血前症状：上腹不适、恶心、呕吐等。（3）出血方式：呕出，可呈喷射状。（4）血色：多为棕黑色、暗红色，偶有鲜红色。（5）血中混合物：食物残渣、胃液等。（6）酸碱反应：酸性。（7）黑便：肯定有，可有柏油样便，吐血停止后黑便可持续多日。（8）无痰。任何原因损害了呼吸道黏膜的血管，使其通透性增高而渗血，或使血管破裂，或由于出凝血机制障碍而出血等，均可引起咳血。1.炎症可致呼吸道黏膜水肿、充血、毛细血管通透性增加或破裂；2.结核、脓肿、肿瘤等可侵蚀呼吸道或病灶处的血管而至破溃出血；3.结核空洞壁的肺动脉分支，形成小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张，形成的小动静脉瘘破裂，引起大出血；4.肺梗死时因血管和肺组织坏死而出血；5.肺瘀血、水肿可因肺静脉压力增高、通透性增加以及毛细血管破裂等引起出血。1．呼吸系统疾病：（1）呼吸道疾病，支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。较少见的有：支气管腺瘤、支气管内异物、支气管结石、支气管静脉曲张、支气管黏膜非特异性溃疡等。（2）肺部疾病，肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌等，肺结核是国人最为常见的咳血原因。较少见的有：肺瘀血、肺水肿、肺梗死、恶性肿瘤肺转移、肺寄生虫病、肺真菌病、肺动静脉瘘、肺囊肿等。2．循环系统疾病：常见的是二尖瓣狭窄导致的肺瘀血，其次是左心功能不全所致的肺水肿。某些先天性心脏病，如房间隔缺损、动脉导管未闭等，因肺动脉高压也可以引起咳血。3．全身性疾病：（1）血液病，血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。（2）急性传染病，流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病等。（3）风湿病，结节性动脉周围炎、白塞病、系统性红斑狼疮、肺出血肾炎综合征（Good-pasturesyndrome）等。4．其它：如气管或支气管子宫内膜异位症、肺梅毒等。不管什么原因引起的咳血，一般咳血前常有喉痒感、咳嗽，继而咳血。1．咳血发病年龄：青壮年咳血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、先天性肺囊肿等。中年以上的咳血，尤其是长期大量吸烟的病人，常见于慢性支气管炎，但要高度警惕原发性支气管肺癌的可能。2．咳血量：每日咳血量：＜100ml为小量，100～500ml为中量，＞500ml或一次300～500ml为大量。（1）大量咳血多由肺内血管被侵蚀及破裂所致，常见于肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿等。（2）支气管扩张的出血量较大但可骤然而止，因其出血来自支气管动脉，压力高、出血量大、速度快，但动脉壁有弹性、收缩力强，止血较快。（3）肺结核的咳血量，可因病变对血管的侵蚀程度不同而改变：当结核病变使毛细血管渗透性增高时可表现为痰中带血丝、血点、小血块；当结核病变侵蚀小血管，使其破溃时则引起中等量咳血；当空洞壁肺小动脉瘤破裂，即可出现大量咳血，危及生命。（4）二尖瓣狭窄的咳血量，可因肺静脉压过高而导致血管破裂，出现喷射样大咳血；也可因支气管黏膜微血管破裂而出现痰中带血丝；当出现右心功能不全时，咳血反而减少。（5）急、慢性支气管炎因咳嗽剧烈可偶有血痰。（6）原发性支气管肺癌咳血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咳血。1.咳血颜色鲜红，出血量较大、出血速度较快，提示支气管动脉出血，见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病等。2.咳血颜色暗红色，提示支气管静脉出血，见于二尖瓣狭窄肺瘀血；肺梗死也可咳黏稠暗红色血痰。3.咯粉红色泡沫样浆液性血痰，是急性左心功能不全肺水肿的特征。4.铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎。1．咳血、发热：常见于呼吸系统感染、急性传染病，也可见于肿瘤、风湿病、血液病等，主要有：肺结核、肺脓肿、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、原发性支气管肺癌、系统性红斑狼疮等。肺梗死也可有发热。2．咳血、胸痛：提示病变累及胸膜，常见于肺炎球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、肺癌等。3．咳血、脓痰：提示为化脓性病变，主要见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等。支气管扩张也可表现为反复咳血而无咳痰，称为干性支气管扩张。4．咳血、呛咳：提示支气管内膜刺激明显，常见于原发性支气管肺癌、肺炎支原体肺炎、支气管内膜结核等。5．咳血、皮肤黏膜出血：提示咳血为全身性出血性疾病的一部分，应注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、风湿病等。6．咳血、黄疸：可见于肺炎球菌性肺炎、钩端螺旋体病、肺梗死等。7．咳血病人有生食螃蟹、喇蛄史者，须考虑感染肺吸虫的可能。8．咳血病人有结核病家族史、或与肺结核病人密切接触者，应考虑肺结核的可能。9．咳血的地区性流行，应考虑流行性疾病，如，钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病等。咳血：热征15，肺征46，阴虚征21，血瘀征20，动血征55；（-60～105）刘同库主编《临床诊断学》，河南医科大学出版社，2000，P28；