前两天我第一次上临床实习，遇上了一位咯血的患者：21岁，女性，学生，一个多月前因咳嗽，
咳痰，发热于当地中医院就诊，咳黄色浓痰，量不多，当时没有咯血，也没有胸痛，没有鼻塞流涕，全身也没有出疹，食欲和睡眠轻度受到影响，体重和大小便和病前没有多大变化。当地中医院经胸部X光片诊断为“支气管炎”，患者没带任何资料，自述说X片上见“肺纹理增多”，其它检查不详。经中医院治疗后好转出院，但任有少许咳嗽，咳痰，痰浓，量也不多。2天前着凉后咳嗽咳痰加重，不伴发热，后自服一些“感冒药”，具体不详，尚没有进一步加重。今晨起后出现咯血，至入院前共3次，每次约1－2ml左右。遂来就诊。患者否认有潮热，盗汗的表现，也否认家庭中有结核患者。肺部听诊只觉得双肺呼吸音增粗。当时还没有辅助检查，也没有更进一步的资料。
我刚刚开始实习，当时头脑里面一片空白，我想知道关于这个病人有那些诊断思路？如何处理？还轻大家指点一下。咯血的诊断和治疗思路（个人意见，可能与书本不符，以教科书为准）：
1.区分是不是咯血：主要排除急性上消化道出血，书上不许多鉴别方法，我感觉最简单的方法就是在病人床边，看到病人咯出来的血，注意病人咳嗽或呕吐的动作，出血是混合胃内容物还是痰，看过一次以后永远不是忘记。
其次区分是否来自口咽部出血，我自己曾碰到一个病人以咯血为主诉，但观察病人咯血时口鼻同时咳出，咳嗽也很明显，咯出物只是鲜血，没有痰。耳鼻喉科会诊见下鼻甲中后部血管瘤破裂，局部电灼一下解决所有问题。也有见报导是口腔或牙龈出血。
2确认主咯血后要了解病因：从常见病有肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、左心衰。少见病有肺动脉高压、侵袭性肺曲霉菌病、Wegener肉芽肿病等。
3治疗：对病人的诊断把掌不准，治疗时只能是原则性的。如保持呼吸道通畅、建立静脉通路、运用常规止血药物、查血常规和凝血功能等，除此以外没有高血压和
冠心病的患者可以运用脑垂体后叶素。书上经常会看到运用镇静剂，如果是年轻人特别紧张的那种可以少量用一些，如果是很消瘦的老年人，还是不用为好，这样的病人很快嗜睡、咳嗽无力、窒息，很危险的。病人是晚上来看的急诊，只有轻咳，并且咯血已经是几个小时以前的事，我并没有亲眼看到患者咯血，但记得当时患者说是咳痰时带出的血。因此可以判断是咯血，其次我当时给病人测的体温是36.9，并且患者当天也否认用过其它药物。
从当时的情况看，患者的一般情况很好，我觉的患者也确实很紧张。用一点镇静剂我觉的应当是没问题的。
后来因为我离开了，有关这位患者的情况就没有跟多的资料。第二天我回去时问值班的医生，也只是说拍了个X光片，上面也只说是“肺纹理增多”，没有看到结核样的改变，更没有节结，空洞等。
不知到根据她的具体情况应当怎么考虑？具体一些的处理方案应当怎么作？该患者年龄较小,我认为应该先从结核病的方面来考虑.
建议:1临时给予对症处理和心理上的安慰.并进一步追问病史.
2建议其做结核菌素试验.
3建议其做做CT检查.年轻女性咯血一定要注意与月经的关系,排除子宫内膜异位有关.nysh1111wrote:
该患者年龄较小,我认为应该先从结核病的方面来考虑.
建议:1临时给予对症处理和心理上的安慰.并进一步追问病史.
2建议其做结核菌素试验.
3建议其做做CT检查.
咯血急性期做结核菌素试验可能会加重咯血。
接诊“咯血”患者步骤
第一步判断咯血严重程度
该患者咯血量少，既往无“咯血”病史，初步判断无窒息危险，急诊留观，静卧。
第二步判断是不是咯血
同意战友zxm942288观点。
第三步明确病因
常见病因为结核、支扩、肿瘤，该患者为年轻女性，首先考虑结核、支扩、肺炎，然后是其它病因。
第四步处置
急诊拍胸片，查血常规和凝血功能，观察生命体征和呼吸道，尽可能让病人休息，并与止血、抗感染、补液治疗，其它的事交给门诊和病房医师处理。TOEASTWANGwrote:
咯血急性期做结核菌素试验可能会加重咯血。
接诊“咯血”患者步骤
第一步判断咯血严重程度
该患者咯血量少，既往无“咯血”病史，初步判断无窒息危险，急诊留观，静卧。
第二步判断是不是咯血
同意战友zxm942288观点。
第三步明确病因
常见病因为结核、支扩、肿瘤，该患者为年轻女性，首先考虑结核、支扩、肺炎，然后是其它病因。
第四步处置
急诊拍胸片，查血常规和凝血功能，观察生命体征和呼吸道，尽可能让病人休息，并与止血、抗感染、补液治疗，其它的事交给门诊和病房医师处理。
咯血急性期做结核菌素试验可能会加重咯血的机理是什么？能解释一下嘛？肺结核是咯血的三大病因之一。肺结核咯血主要是肺部炎症、坏死侵蚀血管。旧结核菌素（OT）和纯蛋白衍生物（PPD）都是结核菌的菌体蛋白，可引起过敏反应，这类似与结核菌再次感染时的Koch现象，加重肺部炎症和组织坏死，导致咯血加重。因此临床一般在咯血停止后病因仍未明确时做PPD试验。部分结核患者PPD皮试相对敏感，可出现局部皮肤坏死，淋巴管炎，腋下淋巴结肿大，所以一般先做1u皮试。如上所说咯血急性期做结核菌素试验可能会加重咯血，那针对这位患者来讲，就不能用结核菌素试验来查结核，那么当时的胸片上仅见肺纹理增多，如果作CT检查的话，对于该患者来讲CT上出现那些典型的改变可以认为其患结核的可能性大？
我个人觉的患者应该做一个痰抗酸染色检查结核杆菌，但不知道查痰抗酸染色对该患者的诊断帮助有多大价值？
另外是关于月经和患者咯血的关系，当时我就问了两点：1、患者既往没有咯血，这是第一次出现；2，患者否认既往月经期间有其它不适：包括痛经，其它部位（如胸部）的疼痛，和异常的出血。至于此次咯血和月经的关系并没有询问，不知道这些资料能不能排除
子宫内膜异位症？如果不能，还要询问那些内容加以鉴别？作CT（尤其是HRCT）检查，以明确病因，如结核、支扩，然后针对治疗该患者咯血量少，暂时可不用垂体后叶素。一般止血治疗应该能止血。我们老师说咯血期间不要用化痰药物。luguochuwrote:
年轻女性咯血一定要注意与月经的关系,排除子宫内膜异位有关.
比较少见的的情况，轻易不要考虑。如遇患者的咯血与月经有关并且有规律性才可考虑此症。青年女性,有咯黄痰史,咯血量不大.炎症,支扩,结核可能性都有,关键在于找到
出血部位,胸片的分辨率低且有盲区,CT尤其HRCT有优势,再根据病变相关特征确定其性质.临床上经常遇到类似病例.咯血的原因有很多，如：支扩，肺结核，肺Ca，肺栓塞，支气管炎，肺脓肿，支气管内膜结核，二尖瓣狭窄，急性左心衰竭，血液病，如：白血病，再障，血友病，血小板减少性
紫癜，钩端螺旋体病，肺吸虫，替代性月经，Goodpasture综合症，肺含铁血黄素沉积症等等，目前这个病人最有可能的是支扩，肺结核1.首先鉴别咯血与呕血，少数情况下注意口腔、鼻腔出血；
2.明确咯血后，从支气管肺疾病、心肺血管病、全身疾病方面收集病史和体征，特别注意既往类似病史和年幼时病史，女性注意月经史；
3.就本例患者而言，青年女性,发病已经一月余，主要为咳嗽、咳痰，病初有发热，抗感染治疗咳嗽、咳痰缓解但不能消失，说明慢性起病基础上合并急性感染可能大（再次加重系受凉亦支持）；此次并发咯血就诊，首先考虑肺结核，需与支扩、肿瘤、肺炎等鉴别。血常规、血沉、痰涂片找抗酸菌、正侧位胸片、PPD为常规检查，如胸片阴性，进一步CT检查。个人针对此类患者处理思路，供大家思考：
1、是否真的为咯血，需要鉴别的是口鼻腔出血和上消化道出血；
2、是否危及生命的咯血，从咯血的量和患者一般状况考虑，如果是轻症，有足够的时间来找寻咯血的病因；
3、咯血原因是来自肺，还是其他系统疾病在呼吸系统的表现？需要全面的病史体检资料；
4、是外科疾病还是内科疾病，这是比较靠后的问题了，在全面系统的辅助检查后一般可以得出结论。
才疏学浅，望同道指证。咯血原因常见的有：肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、支气管内膜结核、肺炎、间质性肺疾病等，凝血功能异常、肺血管畸形等也可能出现咯血，该患为青年，肺癌可能性不大，既往无病史，但一月前有发热、咳黄脓痰病史，支气管扩张不能除外，但支气管扩张咯血量一般较大，故该病可能性不大，患者无
气短、皮肤粘膜出血等症状，间质性肺疾病、凝血功能异常无依据，可能为支气管感染后所致，如果胸片仅肺纹理增多，肺结核依据不足，查痰找结核菌，做CT除外。咯血原因常见的有：肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、支气管内膜结核、肺炎、间质性肺疾病等，凝血功能异常、肺血管畸形等也可能出现咯血，该患为青年，肺癌可能性不大，既往无病史，但一月前有发热、咳黄脓痰病史，支气管扩张不能除外，但支气管扩张咯血量一般较大，故该病可能性不大，患者无气短、皮肤粘膜出血等症状，间质性肺疾病、凝血功能异常无依据，可能为支气管感染后所致，如果胸片仅肺纹理增多，肺结核依据不足，查痰找结核菌，做CT除外。咯血原因常见的有：肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、支气管内膜结核、肺炎、间质性肺疾病等，凝血功能异常、肺血管畸形等也可能出现咯血，该患为青年，肺癌可能性不大，既往无病史，但一月前有发热、咳黄脓痰病史，支气管扩张不能除外，但支气管扩张咯血量一般较大，故该病可能性不大，患者无气短、皮肤粘膜出血等症状，间质性肺疾病、凝血功能异常无依据，可能为支气管感染后所致，如果胸片仅肺纹理增多，肺结核依据不足，查痰找结核菌，做CT除外。考虑支气管扩张可能性比较大,建议行ct检查上一篇:【求助】求课题协作――血小板血管内皮细胞粘附实验下一篇:【互助小组】养前脂肪细胞的战友进来组成协作团体您的位置：医学教育网>>医学资料相关内容・【求助】肿瘤内科？・Re:【分享】黎晓新教授眼底病学习班的录音・Re:【分享】2006年华东风湿病学术会议专题讲座分享・【公告】上海国际急诊与创伤医学会议・建议：确保帐户更安全――已经答复・〔资料上传下载〕＆〔漏打分申诉〕＆〔意见栏〕・湘雅考博的出来聊一下啊・大鼠脑脊液中DA、5－HT、NE正常浓度・【请教】透析过程饮水是否影响清除率・
