狼疮性
肾炎的治疗 文章来源：本站原创 点击数: 更新时间:2009-4-29
系统性红斑狼疮（systemiclupuserythmatosus，SLE）是多系统、多器官受累的自身免疫性疾病。 狼疮性肾炎（1upusBe．phritis，LN）在SLE发生率极高，在疾病初期，有尿检或肾功能异常者占25％-50％，儿童狼疮性肾炎更为多见，而肾活检显示几乎100％的SLE患者均有不同程度的肾损害，大约有3％-9％的SLE患者以肾脏损害为首发表现；5％-22％的狼疮性肾炎在诊断后5-10年内发展为终末期肾损害（end-stagerenaldisease，ESRD），因此狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）是决定SLE预后的重要因素之一。
一、诊断
LN的临床表现主要为
蛋白尿、
血尿、脓尿及各种管型尿。目前的实验室检查指标只能说明肾脏损害的存在，并不能预测肾脏炎症情况，被认为狼疮性肾炎诊断的金标准的肾组织活检可准确反映穿刺时肾脏炎症情况，但由于穿刺为有创性检查，绝大多数患者很难接受多次肾活检，尤其是儿童患者，因此很难动态观察肾脏损害变化情况。找到一种能预测、诊断狼疮性。肾炎并能指导随访的生物学指标将是狼疮研究的重大突破，尿中的化学因子和细胞因子成为多数学者的研究靶点，但至今尚无突破性进展。最近研究发现可溶性蛋白家族成员之一的分泌性小分子蛋白Lipocalin-2显示出它作为狼疮性肾炎生物学指标的优势并开始应用于临床，研究显示：尿中Lipocalin-2水平与狼疮性肾炎病理切片活动性评分有较好的相关性，狼疮性肾炎患者尿中Lipocalin-2水平明显高于无肾损害的SLE和健康对照者，尿中Lipocalin-水平可能成为狼疮性肾炎诊治的有用的生物学指标。
C1q是经典补体活化成分之一，抗C1q抗体与许多自身免疫性疾病和感染性疾病的发生有关，近年发现抗C1q抗体与LN发生有相关性而且与血清抗C1q抗体水平与LN活动性相关。在一项包括48例LN的患者，研究血清C3、C4水平、抗ds-DNA抗体、抗内皮细胞抗体、抗心磷脂抗体和抗C1q抗体与LN活动相关性，结果显示只有抗C1q抗体与LN活动性相关，其他几项指标都不能很好反应LN活动性；另一项研究也显示，抗C1q抗体阴性的SLE患者没有1例发生LN，因此抗C1q抗体对LN的阴性预测价值为100％。因此抗C1q抗体可能成为LN诊治的指标。
二、治疗
在上世纪50年代狼疮性肾炎患者5年存活率几乎为零，近20年狼疮性肾炎取得可喜进展，目前狼疮性肾炎患者5年、10年存活率已分别达到83％-92％、74％-84％。治疗是否及时及有效直接影响LN的预后。虽然I型和II型狼疮性。肾炎的预后较好，IV型和VI型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I型和II型可能转变为IV型和V型；IV型和V型经过积极治疗，也可以有良好的预后．因此SLE患者一旦出现肾脏损害，都应进行积极的治疗，肾脏缓解的狼疮患者与非缓解者比较其5年、10年存活率从94％分别降为46％和31％。LN的治疗目前缺乏公认的“金标准”，一般认为理想的治疗应该是在活动期诱导炎症缓解、阻止终末期’肾损害的发生。评价LN的炎症情况准确指标仍然是肾组织活检：如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，。肾小管间质的炎症等提示LN活动；但肾活检很难被医患接受为一种常规检查指导临床治疗，因此临床多采用SLEDA评分和
尿蛋白等指标综合评价。
糖皮质激素并用细胞毒性药物治疗LN首先被国际健康协会推荐，目前已被广泛使用。具体方法是环磷酰胺CTX1g，每月一次静脉滴注，用6次后改为3月一次，多数病人对治疗有较好反应，严重IV型LN缓解率可达85％。但CTX的疗效常与风险并存。长期大剂量治疗将产生
骨髓抑制、闭经、卵巢萎缩和严重感染等不良反应。采用CTX诱导缓解，用小剂量硫唑嘌呤1mg-2mg／kg・d维持治疗的方法也受到较多关注。一项包括90例IV型狼疮性肾炎的来自欧洲的研究：0．5g／m体表面积CTX，每月1次静脉滴注被定义为高剂量组，每次500mgCTX，每2周1次静脉滴注被定义为低剂量组，两组都在治疗6个月后改为硫唑嘌呤2mg／kg・d维持治疗，随访41个月后肾脏炎症缓解率基本一致。尽管如此，仍有一些患者对CTX治疗无反应或是不能耐受其毒副作用。
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