多发肋骨骨折合并大量失血早期手术固定的临床意义

时间 : 2009-12-02 16:53:27 来源：www.studa.net

[摘要]

多发肋骨骨折合并大量失血早期手术固定的临床意义,临床医学论文,医药学论文

作者：樊勇军，吴晓阳，李星，陈文，张小川

【关键词】多发肋骨

　　［摘要］目的：探讨多根多处肋骨骨折合并大量失血（3000ml以上）的早期手术固定（6h内）对预防DIC和ＡＲＤＳ及疼痛控制的意义。方法：对36例多根多处肋骨骨折合并大量失血（3000ml以上）的患者资料进行回顾性分析。结果：36例多根多处肋骨骨折患者中，肋骨骨折数3根～10根，骨折数6处~28处。引起浮动胸壁并ＡＲＤＳ先兆者30例，其中18例除其他相关科室手术外并早期（6h内）开胸行手术止血、固定。30例浮动胸壁并ARDS先兆者平均使用机械通气12h～480h，其中开胸手术组12h～240h,未开胸手术组72h～480h。开胸手术组死亡4例，14例术后胸痛显著减轻，胸壁相对稳定，呼吸功能恢复，未发生DIC，痊愈出院。术后1个半月复查，无明显胸廓塌陷畸形，Ｘ线胸片示内固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合。非开胸手术组死亡10例。结论：多根多处肋骨骨折合并大量失血的治疗重点是早期开胸手术固定与ARDS的防治。

　　［关键词］多发肋骨；骨折；ARDS；DIC；骨折固定术；早期

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组男20例,女18例，年龄15岁～71岁，平均38岁。交通伤30例，坠落伤5例，挤压伤1例。肋骨骨折3根～10根，骨折数6处~28处，均合并血气胸，合并大量失血（3000ml以上，包括腹腔内出血）36例，均有不同程度的气管移位和反常呼吸。

　　1.2手术方法

　　同时或先处理腹部外伤，胸部切口选在多发肋骨骨折的中心或下一肋间，根据开胸探查结果行血块清除、止血及肺、支气管修补等。显露切口上下2根~4根骨折的肋骨，在距断端约0.5cm处用克氏针髓内固定或钢丝交叉结扎固定，第2~4肋骨骨折因位置高暴露困难改用钢丝悬吊外固定。

　　开胸手术组14例术后胸痛显著减轻，胸壁相对稳定，呼吸功能恢复，4例死于MODS，无DIC发生。ARDS发生率及呼吸机使用时间均低于非手术组。术后1个半月复查，无明显胸廓塌陷畸形，Ｘ线胸片示内固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合，后期疼痛明显缓解（见表1）。表1两组各项指标比较（略）

DIC的重症创伤患者主要是脑外伤、肝外伤以及伴有大量出血、休克、酸中毒的创伤患者。对于大量失血患者，究其发病机制主要是由于伴发休克、酸中毒损伤血管内皮细胞导致DIC。诱发DIC出血的另一原因是由于微循环广泛形成微血栓，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并继发地激活纤溶系统，大量失血后的再灌注损伤亦是DIC的诱发机制。对于多根多处肋骨骨折合并大量失血（3000ml以上）的患者，除相关科室手术外，早期开胸手术固定治疗（6h内）一方面可以对明确的出血部位加以处理，如肋间血管出血、肺破裂出血等，另一方面可以通过对骨折断端的处理减少骨折端出血，通过早期手术止血可以明显减少胸引流量及平均胸引天数（见表1），减少了出血量，从而减少血小板和凝血因子的大量消耗，阻断纤溶系统的激活，另外大大减少补液、输血量，减少再灌注损伤机会而达到减少DIC的发生。本组开胸手术病人无DIC发生，而未开胸组4例发生DIC，提示早期开胸手术固定是减少出血、预防DIC发生的关键。

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