类癌、类癌综合征和胃类癌
1 类 癌
1.1 概况 类癌是一古老的而较少见的疾病，1808年Merling对本病做了首次描述，1907年Oberndorfer正式将其命名为类癌（carcinoid）沿用至今，至1989年文献中共报道本病3720例。
在胚胎发育过程中，类癌系起源于胚胎原始肠道部分的肿瘤，肿瘤细胞内含有亲银性分泌颗粒，故又称亲银细胞癌或嗜银细胞癌。又由于类癌细胞可分泌小分子多肽物质，故又有小分子多肽或肽类结构瘤（amineprecursoruptakeanddecarboxylationtumor.APUDTUMOR.APUDOMA）,Oberndorfer命名时认为类癌是一种腺瘤，但不少学者认为类癌是良性小肠肿瘤，是一种局限性生长、较少转移的低度恶性肿瘤。综合大多数学者的认识，类癌是一种主要发生于胃肠道，但又涉及全身多数器官、生长较缓慢、恶性程度低的肿瘤。
1.2 类癌发生的部位 类癌除可发生在消化道任何部位外，还可发生在支气管、卵巢、睾丸、胰腺、胆囊、甲状腺等多个器官。依其起源于胚胎部位不同可分为：前肠类癌，中肠类癌和后肠类癌。前肠类癌：主要指口腔、食管、胃、十二指肠、胆系、乏特氏壶腹、胰腺、胸腺、支气管、肺、中耳等部位的类癌；中肠类癌：主要指空肠、回肠、盲肠、阑尾等部位的类癌（有人将升结肠类癌也列为中肠类癌）；后肠类癌：主要指发生在横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、卵巢等部位的类癌。
1.3 类癌细胞分泌的生物活性物质 由于类癌是起源于神经内分泌细胞的肿瘤，故它有合成、贮存、分泌生物活性胺及肽类物质的功能。其分泌的生物活性物质有：5-羟色胺（5-hydroxytryptopha）、组织胺（histamine）、血管活性肠肽（vasoactiveintestinalpolypeptide,VIP）、生长抑素（somatostain,SS）、神经降压素（neurotensin,NT）、胰多肽（pancreticpolypeptide,PP）、缓激肽（bradykinin）、儿苯酚胺（catecholamine）、前列腺素（prostaglandins）、胃动素（motilin）、肠抑胃肽（gastricinhibitorypolypeptide,GIP）、胃泌素（gastrin）。一个脏器的类癌组织可产生多种内分泌物质，而不同脏器的类癌组织也可含有同一种活性物质。故有学者主张依肿瘤分泌的生物活性物质将肿瘤分为：5-羟色胺瘤（serotoninoma）、胃泌素瘤（gastrinoma）、胃动素瘤（motilinoma）、肠抑胃肽瘤（GIPOMa）、舒血管肠肽瘤（VIPOMa）。多数学者认为：除5-羟色胺外，其它具有生物活性物质在类癌病人中的作用尚未肯定。
1.4 类癌的病理 大体解剖可见类癌为微黄色硬结状肿瘤，大小直径多在1cm以下，2～3cm者也可见到，大于3～4cm者少见，极少数在5cm以上。光镜下可见类癌细胞呈索条状、梁柱状排列，细胞核小，呈带状，细胞内有气泡和不同的分泌颗粒，Grimelius染色阳性者称嗜银性细胞（argyrophlicells）,Fonta-manasson染色阴性者称非亲银性细胞（non-argentaffincells），染色阳性又称亲银细胞（argentaffincells）。前肠类癌一般为亲银细包，极少数为嗜银细胞，中肠类癌为典型亲银细胞，后肠类癌既不是亲银细胞，又不是嗜银细胞。电镜可见类癌细胞内含有很多圆形能阻止电子透过密度的直径在100～300nm的分泌颗粒。
1.5 类癌的临床表现 类癌患者无特异性临床表现，其临床症状随其发生在不同脏器、不同部位出现不同的临床表现，只有出现类癌综合征时才表现有特殊症状，因此一般临床表现不能做为类癌诊断的依据，类癌综合征的特殊表现对诊断类癌才有一定价值；有关类癌综合征的临床表现见后文。
1.6 类癌的预后 类癌生长缓慢，病程一般为10～15年，但有文献报道其病程可长达40年。类癌预后与下列因素有关：①类癌的部位：一般认为类癌发生脏器的位置越高，其恶性程度就越高，其预后就越差；②类癌癌灶大小：一般认为癌灶体积小者预后较好，反之预后较差，但也有例外情况；③类癌转移情况：无转移者预后较好；④类癌综合征的出现情况：反复出现类癌综合征者，特别是出现类癌危象（carcinoidcrisis）者预后较差。但和其它恶性肿瘤相比，类癌的预后还是好的，特别是早期发现、正确治疗者预后更好一些，有人报告一组回肠类癌，由于行根治手术术后生存有达27年者。
1.7 类癌的诊断 类癌诊断比较困难，患者的临床表现对诊断仅有参考价值，当出现类癌综合征时可依其临床表现做出初步诊断，尿中5-羟吲哚乙酸（5-hydroindoleaceticacid,5-HIAA）增高及酒精、药物诱发试验阳性可确定体内有类癌存在，此时一些特殊检查如B超、X线、内镜、CT、磁共振可进一步确定类癌的部位，手术病理学检查是诊断类癌的金标准。本文将在下部分重点介绍实验室诊断的具体方法。
1.8 类癌的治疗 一旦确诊为类癌应积极治疗，包括药物治疗：主要是根据患者所表现的症状进行对症治疗，如皮肤呈现潮红者可用苯氧苄胺（phenoxybenzamine.肾上腺素能α受体阻滞剂）。二甲基麦角碱（methy-sergide,5-HT拮抗剂），甲氧胺（methoxamine）、血管紧张素（angiotesin）对发作性皮肤潮红期伴有严重低血压有效；对氨苯丙酸（parachlorophenlalanine）对类癌患者腹泻有效；肾上腺皮质醇类激素对预防和治疗类癌患者手术中发生危象有效；抗癌化疗药物如5-氟脲嘧啶（5-fluorouracil）、氨甲喋呤（MTX）、阿霉素（adriamycin），根据病情可单独应用，也可联合应用。外科手术治疗：对已发现类癌所在部位后应积极治疗，包括对孤立的类癌病灶切除、对常转移到肝脏的病灶切除和部分肝叶切除、对转移淋巴结的清除，对肿瘤引起
肠梗阻的各种方式手术等，根据病人情况确定手术种类和方式。放射治疗：多数学者认为对类癌无效。2 类癌综合征
类癌综合征是由于恶性类癌细胞分泌、释放一些生物活性物质所引起的有多种复杂症状、体征的一组症状群，多数学者认为是类癌细胞大量释放以5-羟色胺为主的生物活性物质所引起的具有复杂的全身反应的一组病征。
2.1 关于类癌综合征的发生机制 多数学者认为5-羟色胺、组织胺、儿茶酚胺、前列腺素是引起类癌综合征的主要生物活性物质，其中仅有5-羟色胺引起类癌综合征的机制较明确。在正常情况下人体从食物中摄取色氨酸后主要用于合成烟酸和蛋白质。但如有类癌发生时，类癌细胞将从食物中来的色氨酸大量摄取，而后把其中65%送至类癌细胞的肠色素颗粒，经色氨酸-5-羟基酶（tryptophan-5-hydroxylase）转换成5-羟色胺酸（5-hydroxytryptophan）、再经氨基酸脱羧基酶（aminoaciddecarboxylase）作用转变成5-羟色胺（5-hydroxytryhtamine,5-HT），至此从类癌细胞中释放进入血液，分别运送至肝、肺，再经单胺氧化酶（monoamineox-ide）作用转化成5-羟吲哚乙醛（5-hydroxyin-doleacetaldehyde）进入肾脏，又经乙醛脱氢酶（aldehydedehydrogenase）作用最终变成5-羟吲哚乙酸（5-hydroindolaceticacid,5-HIAA）从尿中排出体外，此时血中5-HT浓度并不高，特别是占类癌最多的胃肠道类癌释放的5-HT，65%经肝灭活，35%经肺灭活，故不出现类癌综合征。如类癌病人产生5-HT太多，超过肝、肺灭活能力，或类癌细胞转移到肝脏，使肝脏灭活能力减低，大量5-HT进入血液不能被灭活，血液中5-HT浓度突然大量升高，即引起类癌综合征；另外支气管类癌患者其类癌细胞产生的5-HT，不经过肝脏而直接经肺静脉进入左心房进而入体循环至全身，血液中5-HT也可突然升高，即使在无类癌细胞转移的情况下也可出现类癌综合征。
2.2 类癌综合征的临床表现 可涉及皮肤、消化、呼吸、心脏、肌肉及神经系统。具体表现是：①发作性皮肤潮红；可有弥漫鲜红性潮红、紫色潮红、支气管类癌及胃类癌特殊性潮红；近年来研究证明：5-羟色胺、组织胺对发作性皮肤潮红有肯定的作用。②腹泻及腹痛：腹泻轻者一日一次，但为急迫而暴发性腹泻，重者每日20～30次，常导致脱水及电解质紊乱；腹痛可因类癌伴有消化性溃疡、肿块及纤维组织增生造成肠梗阻，癌组织转移至肝脏等不同原因引起，故其腹痛特点不尽一致；少数病人可有吸收不良综合征（mal-absorptionsyndrome）的表现，部分病人有肝脏肿大及肠梗阻体征。③肺脏表现：主要有过度换气、哮喘、呼吸困难。④心脏表现：以心内膜及心瓣膜病变为主，且多发生在右侧心腔，临床上以三尖瓣狭窄及闭锁不全、肺动脉狭窄的症状为主，常可引起心力衰竭。⑤浆液膜及纤维组织病变：由于纤维组织在浆液膜腔沉积，临床上常可见到腹腔包块、胸膜腔粘连、心包缩窄等症状。⑥其它还有：多汗、血管神经性
水肿、情绪异常、癫痫样发作、精神失常、立毛肌收缩、指间关节痛等。类癌危象：为具有严重持续性皮肤潮红、低血压或高血压、支气管痉挛所致呼吸困难、窒息、意识模糊并逐渐陷入
昏迷等危及生命的一组症状。
2.3 类癌综合征的预后 各家报道不尽一致，有人认为在诊断成立后可生存10～15年，也有人报道回肠类癌肝脏转移后有生存20年者，但支气管类癌发生类癌综合征后生存时间较短，有严重合并症者易死亡，尿中5-HIAA含量高低与预后有关。
2.4 类癌综合征的诊断 典型的临床表现十分有助于诊断，尿中5-羟吲哚乙酸高于100mg/24h对确立诊断十分重要（正常为<10mg/24h），对怀疑本病化验结果又不支持者做白酒及药物诱发试验，具体方法为：①白酒试验：口服白酒一小杯或10ml乙醇，观察病人3～4min，如皮肤出现典型潮红为阳性；②药物诱发试验：用于白酒诱发试验仍为阴性者，静注肾上腺素1μg（在很少情况下可增至2μg、5μg、10μg，即不能再增）注药后45～90min出现皮肤典型潮红同时
血压下降心率增快者为阳性（但药物试验有一定危险，一般不用或慎用），这将十分有助于诊断。X线、B超、内镜、CT、磁共振对发现原发类癌部位诊断有帮助。手术探查及取活组织病理检查是诊断的金标准。
2.5 类癌综合征的治疗 对症治疗和前述用药相同，类癌综合征发作时及预防、治疗危象时可用：鸦片酊、苯乙哌啶、对苯丙胺酸，另外使用人工合成的Som-210-995可减少血中5-HT的含量，是防治类癌综合征危象的有效药物，具体用法有：类癌综合征发作时可皮下注射50μg即可见效，为预防化疗及手术引起类癌危象可于化疗及手术麻醉前24h给药，每6h皮下注射150～250μg，对症状特别严重者於化疗手术开始前1～2h可皮下再注射250～500μg，对病情十分严重者可静点100～250μg。3 胃类癌
3.1 胃类癌是发生在胃粘膜的类癌 约占全部类癌的1%～3%，占消化道恶性肿瘤的0.3%。消化道类癌在消化道不同部位发生率不同，Sanoer于1964年报道的2579例消化道类癌中发生在阑尾者占58%，其次为小肠、胃、十二指肠、结肠；日本学者报道类癌发生在消化道者依次排列为直肠、胃、十二指肠；西方一些学者所排列发病多少的顺序是：阑尾、小肠、直肠；我国尚无明确统计，但从文献报道看阑尾最多，胃也不少。关于
胃炎癌在胃中发生的部位，我国有学者认为胃窦最多，Carnery复习日本30例胃类癌后指出如胃窦无萎缩性胃炎时，胃类癌多见于胃体和胃底，Murakami复习了113例报道的胃类癌后认为类癌发生在胃的部位无一定规律性。胃中发生类癌后是单发或多发，各家报道也不相同，黄家驷认为单发者多，Hoshi收集日本93所医院116例胃类癌中发现11例（6.8%）多发类癌，Toshihisa统计日本截止1992年6月的资料共有27例多发胃类癌，且其癌病灶多发生在胃底及胃体。
3.2 胃类癌的发生机制 总之是不十分清楚。但Hakason等做小鼠试验证明：实验引起小鼠高胃泌素血症（hypergastrinemia）可使其胃底及胃体中肠嗜铬细胞（enterochromaffin-likecell,ECLcells）增加（在人类也是如此），同时又引起高胃泌素血症，还有学者指出：胃类癌患者萎缩性胃炎及恶性贫血发病率高。高胃泌素血症对ECL，细胞有滋养作用，进而引起ECL细胞增生。日本学者结合自己的病例，对胃类癌发生机制做了如下概括：首先有萎缩性胃炎继而引起胃酸缺乏，进一步发生高胃泌素血症。营养促使ECL细胞增生最终形成单发或多发性胃类癌，故他认为：胃粘膜内内分泌细胞（主要指ECL细胞）增生是胃类癌的癌前病变。
3.3 胃类癌细胞分泌的生物活性物质 说法不一，一是和其它部位类癌细胞相同可分泌多种活性物质，二是Tsuyuki等认为多发性胃类癌只分泌胰多肽，三是Insuno研究证实，一部分胃类癌细胞只分泌5-羟色胺，也有的胃类癌细胞可分泌包括5-羟色胺在内的7种活性物质。特别是Tohihisa对1例胃体及胃底有22个类癌病灶的病例的研究时从胃的四个不同部分回流静脉血中测其胃泌素，胃左静脉中含量近端为12960ng/L，远端为4859ng/L，脾静脉近端为2533ng/L，远端为3245ng/L，右胃网膜静脉4665ng/L（检测时主要是胃泌素）：血清胃泌素为1949ng/L（正常值37～172ng/L）。在癌灶切除后进行空肠、胃再造手术24h后再测其血清胃泌素已降至正常（23ng/L）。因此该作者认为胃类癌细胞分泌的生物活性物质主要是胃泌素。
3.4 胃类癌的病理 胃类癌多见于胃底、胃体，光镜下类癌细胞形态和其它部位类癌细胞相同。Grimelius染色阳性属嗜银性细胞，Fontanomasson染色阴性又属非亲银细胞、酶免疫法染色胃泌素阳性又是胃泌素分泌细胞；此外在光镜下可见胃底腺体明显萎缩、幽门腺体变化轻微呈现可逆性A型萎缩性胃炎特征。电镜下所见与前述所见相同。胃类癌可向局部及远处转移，Saga报道38%的胃类癌可单独转移到淋巴结、肝及肺，也可同时转移到上述3处。Hoshi报道胃类癌有50%可转移到局部淋巴结，17%转移至肝脏。Toshibisa报道并统计的27例多发性胃类癌中仅有2例转移到淋巴结及肝脏。
3.5 胃类癌的临床表现与诊断 胃类癌一般无症状，有时可出现上腹痛、恶心、呕血、便血等非特异性症状，对诊断无重要意义。X线检查于胃内可见充盈缺损样类似息肉的X线所见，有时在阴影中央有凹陷，这也只能提示胃内有病变而无助于胃类癌的诊断。胃镜直观诊断有助于类癌诊断，Nakamurs对8例胃类癌胃镜直观所见的特点做如下描述：呈息肉状改变，多见于胃底、胃体，突起多数无蒂、个别有蒂，单发者多，呈灰白色至粉红色，大小直径1～3mm，隆起表面有红斑凹陷或溃疡，于此处取活检阳性率高。光镜下可见3种情况：一是固有层肠嗜铬细胞增生、聚集成细条索状或小泡样、串珠样；二是可见类癌细胞，瘤体由立方细胞排列成条索状，取代了固有层被膜正常组织；三是细胞处于类癌细胞和ECL细胞增生之间，呈小结节样增生，此外可见到萎缩性胃炎改变。这些活检病理所见，对胃类癌诊断十分重要。其它检查：如血清胃泌素增高、尿中5-羟吲哚乙酸检查一般都高于30mg/24h，这些对胃癌诊断都很重要。
胃类癌发生类癌综合征者占4.3%～5.5%，最高可达11%。发生类癌综合征时，其临床表现与诊断和其它部位类癌发生类癌综合征时相同。
3.6 胃类癌的治疗 和其它部位类癌治疗相同。（原载《胃肠病学和肝病学杂志》1994年第2期）
