长治医学院内科学精品课程

类风湿性关节炎

一、授课对象：临床医学本科二、讲授时数：2学时三、目的要求：㈠了解本病的病因、发病机制及病理特点。㈡熟悉本病的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则。四、时间分配：㈠类风湿性关节炎的概念、病因、机制、病理20分钟㈡临床表现20分钟㈢诊断、鉴别诊断10分钟㈣辅助检查10分钟㈤治疗20分钟五、讲授重点：临床表现。六、讲授难点：发病机制与病理变化。七、教学方法：课堂讲授。八、思考题1、类风湿关节炎的诊断标准2、类风湿关节炎关节病变的X线分级九、教具：多媒体教学设备及典型病例。十、参考书：《内科学》（第六版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版2006年。十一、讲授内容：类风湿关节炎一、概念类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为0．32％~0．36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。二、临床表现1．症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈天鹅颈样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。2．实验室检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%~80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%-40%左右。3．X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期。三、诊断要点1．诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表1-2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。2．活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。3．缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有①晨僵时间低于15分钟；②无疲劳感；③无关节痛；④活动时无关节痛或关节无压痛；⑤无关节或腱鞘肿胀；⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。4．鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。四、治疗方案及原则1．药物治疗（1）NSAIDs：通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。（2）DMARDs：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。主要有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤等（3）糖皮质激素：能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。2．外科治疗滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术3．心理和康复治疗4．生物制剂抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α），自体外周血干细胞移植疗法，血浆置换、骨髓移植等