所谓微量白
蛋白尿是指尿白蛋白的排泄率在目前所制定的正常标准以上但又达不到临床诊断蛋白尿的标准，其值为20～200μg/ml（30～300mg/24h）。尿微量白蛋白排出量的多少，可反映肾小球的损伤程度。β2-MG是体内所有有核细胞的固有成分，几乎全部由肾小球滤过，99％被肾小管重吸收，是判断肾小管、肾间质损害的敏感指标。RBP主要功能是从肝脏转运视黄醇到上皮细胞，其临床意义与β2-MG基本相似，但比β2-MG在酸性环境中的稳定性高，是较β2-MG更可靠的反映近曲小管重吸收功能的标志物。NAG是来自近曲小管的溶酶体，在尿中相对稳定，不能经肾小球滤过。目前NAG被认为是肾小管损害的最敏感指标。尿微量蛋白的检测是一项简单而又无创伤的检验方法，定期联合检测高血压患者的尿微量蛋白的含量，对早期肾小球、肾小管的损害可提供临床诊断依据，以便早期采取综合治疗措施，防止肾动脉硬化，对制止或延缓高血压患者的
肾损害有重要意义。4．2临床诊断指标：良性肾小动脉硬化的发生与高血压的程度和持续时间呈正相关，一般在原发性高血压持续5～10年后。首发的临床症状可能是
夜尿增多，主要因肾小管发生了缺血性病变，尿浓缩功能开始减退，继之出现蛋白尿，表示肾小球已发生病变。在临床上诊断高血压良性小动脉性肾硬化主要依据：（1）有确切和持续高血压病史；（2）高血压的发病年龄虽在25～45岁之间，但病程往往在10年以上，年龄越大发病率越高；（3）伴有高血压的其他脏器损害，如左心室肥厚、眼底血管病变等；（4）临床上突出表现为肾小管间质损害，如夜尿增多、尿渗透压低、尿浓缩功能减退，部分患者可表现为轻度蛋白尿及少量红细胞尿，少数表现为血清肌酐升高；（5）肾脏B超检查病变晚期双肾缩小，CT检查肾表面呈颗粒状凹凸不平；（6）排出原发性肾脏并伴有高血压的病例；（7）一般不做肾活检，当肾活检时，可呈现以肾小动脉硬化为主的病理改变。5高血压肾损害的防治5．1高血压肾脏损害的预防：主要是重视高血压病的防治。目前，随着国内外对高血压发病机制的深入广泛研究，发现高血压是一种具有多种不同发病机制的疾病，不仅有血流动力学异常，也伴有脂肪、
糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此其治疗应在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。不同患者，高血压病程的不同阶段发病机制均各异，因此抗高血压治疗应因人而异，要求个体化。高血压防治的最终目的应该是控制危险因素，保护靶器官，提高患者的生存率。5．2降压药物使用原则：（1）任何药物开始治疗时应采用有效的最低剂量，以减少不良反应，如果单个药物治疗有效但血压控制不理想，只要患者耐受良好则应增加药物剂量；（2）尽量应用长效制剂达到全天候治疗，其优点是患者依从性好、平稳降压，对减少心血管危险事件及保护靶器官损害较短效制剂好；（3）合理选择联合用药以达到最高的降压效应而使不良反应最少，如果一个药物疗效差或不耐受，目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类药物，而不是增加第1个药物的剂量，使第1、2个药物都在低剂量范围内，则疗效好而不良反应较少。5．3降压目标：美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC-Ⅶ）和2003年世界卫生组织及国家高血压协会（WHO/ISH）的指南主张将慢性肾脏病患者的血压控制在130/80mmHg以下。2003年欧洲高血压指南指出，当尿蛋白>1g/d时，血压应降至更低，应<125/75mmHg。美国肾脏病膳食改良试验（MDRD）循证医学试验结果指出，当尿蛋白>1g/d时，平均动脉压（MAP）应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d时，MAP应控制在130/80mmHg以下。但仍有许多研究和临床试验显示，虽然患者的血压得到了严格控制，其肾功能仍然逐步恶化。所以，选择合适的抗高血压药物，阻止高血压性肾硬化患者肾脏损害的进一步发展至关重要。5．4药物的选择5．4．1血管
紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：目前认为在降压药物中，ACEI是保护肾脏最有效的药物，对延缓肾损害进展疗效尤为显著，应予首选。该类药物能通过血流动力学效应及非血流动力学效应两种途径延缓肾损害进展。其肾脏保护作用包括：（1）改善肾脏血流动力学；（2）降低蛋白尿；（3）抑制ECM沉积，延缓肾小球硬化；（4）维持肾脏调节水钠平衡的功能；（5）改善胰岛素敏感性；（6）改善脂代谢异常；（7）恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性；（8）抗氧化应激。肾功能不全的患者，当Scr<265μmol/L时可应用ACEI降低血压及保护肾功能，但是用药后，尤其开始用药的前两个月内必须认真监测血钾及Scr变化。一旦出现Scr增高，如果增幅不超过基础值30％，为正常药物反应，不需停用ACEI；如果Scr增幅超过基础值的30％～50％，即为异常药物反应，应及时停用ACEI。此异常反应在有效循环血容量不足以及肾动脉狭窄时容易出现。由于RBF减少，为维持正常GFR，在AngⅡ的作用下，肾小球出球小动脉收缩。ACEI的应用使AngⅡ生成减少，出球小动脉扩张，破坏了这一代谢机制，使GFR显著下降，Scr随之明显升高。肾小球血液动力学的这一异常反应，在及时停用ACEI后一般均可恢复。当Scr恢复至原水平，且肾缺血因素也被纠正后，为控制系统高血压及保护肾脏可再次应用ACEI。当Scr>265μmol/L时，一般不主张应用ACEI。因为此时残存肾小球已经很少，高灌注、高压力及高滤过已是其必不可缺的代偿机制。但是对于有经验的肾脏科医生，Scr水平在354μmol/L甚至于442μmol/L时，也是可以应用ACEI的，但需要密切观察Scr和血钾情况。另外，在一直使用ACEI治疗过程中，如果Scr逐渐上升，即使大于265μmol/L，也不应停药。这种情况表明肾功能经过治疗后虽然得到改善，但最后还是进展到Scr上升阶段。一旦停药，Scr会加速升高。如果患者已发展至终末肾衰竭进入透析治疗，为控制高血压还可再用ACEI。选择ACEI类药物时应注意一下两点：（1）应选用对肾组织渗透力高的药物，如贝那普利（benazepril）及雷米普利（ramipril），因能有效地抑制肾脏局部肾素－血管紧张素系统（RAS），发挥最大治疗效益。（2）对于伴有肾功能不全的患者，宜选择肾脏及肾外双通道排泄的药物，如福辛普利（fosinopril），贝那普利和雷米普利，因为若药物仅能从肾脏排泄，则容易在体内蓄积而增加不良反应。5．4．2血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：AngⅡ至少有4种受体（AT1R、AT2R、AT3R、AT4R），其中致病效应主要通过AT1R介导。该类药物具有ACEI类似疗效，且存在如下优点：（1）作用不受ACE基因多态性影响；（2）能抑制非ACE催化产生的AngⅡ致病作用；（3）促进AngⅡ与AT2R结合发挥有益效应。此外，ARB的不良反应也比ACEI轻：（1）ARB多以胆汁排泄为主，肾功能不全时不易蓄积；（2）ARB不影响激肽酶，无咳嗽、血管水肿等不良反应。当然，ARB并不完全具备ACEI所有的功效：如ACEI使Ang-1～7和激肽酶降解减少。Ang-（1～7）作用于特异性Ang-1～7受体，可引起血管扩张、血压下降，并有抗增殖作用；缓激肽可以升高一氧化氮、前列环素、内皮衍生超极化因子和t-PA，具有扩张血管、抗增殖和抗氧化应激的作用。ARB则未发现上述作用。ARB同ACEI一样，也能作为治疗肾实质性高血压，包括良性小动脉性肾硬化症发生后的高血压的首选药，而且ACEI与ARB联合应用的疗效更好。目前，肾素阻滞剂已被研制成功，正处于临床验证阶段，不久将可能应用于临床。相信肾素阻滞剂会具有更完善的阻断RAS作用，会给高血压治疗带来更大的益处。应用ARB及ACEI时，钠摄入量过多会明显影响降压疗效。所以，服用这两类药时一定要限制食盐，并提倡合用小剂量利尿剂，Ccr25>ml/min时用噻嗪类利尿药；Ccr<25ml/min时需用袢利尿剂。5．4．3钙离子通道阻滞剂（CCB）：CCB的疗效十分确切，但是双氢吡啶类CCB扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉。目前观点认为，用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压时，包括治疗良性小动脉性肾硬化症发生后的高血压，肾小球内血流动力学的变化时有利（“三高”降低）还是有害（“三高”升高），关键要看能否将系统高血压降到目标值。研究证明，将系统高血压降达目标值后，此时降低高血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内“三高”得到改善。此外，双氢吡啶类CCB也具有一些非血流动力学效应。该类药能减轻肾脏肥大，减少系膜组织对大分子物质的捕获；减弱生长因子的有丝分裂反应，抑制自由基形成，促进一氧化氮产生；改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢等，这些作用也可能发挥肾脏保护作用。CCB与ACEI及ARB比较，在治疗高血压上还有如下优点：降压作用不受钠入量影响；肾功能衰竭患者仍能应用；无引起高血钾症。5．4．4其它降压药：如利尿药、β受体阻断剂及α受体阻断剂等，都具有血压依赖性肾小球血流动力学保护效应，因降低系统高血压而间接降低肾小球内“三高”，但是，至今尚未发现它们具有非血压依赖型肾脏保护作用，为此，他们在降压治疗上多作为配伍药物。除积极治疗高血压外，抗氧化治疗，积极处理高血压肾脏损害的危险因素，如胰岛素抵抗、高尿酸血症、高脂血症等对良性小动脉肾硬化症患者的病程和预后都很重要。良性小动脉性肾硬化症导致的肾功能不全也需要治疗。在未进入终末肾衰竭前，应按非透析保守疗法治疗；进入终末肾衰竭后，则应及时进行透析或肾移植。收藏分享000
