高血压与肾损害

高血压与肾脏损害之间关系密切。短期内血压急剧升高或长期持续性轻中度血压升高可引起进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，出现肾功能损害。肾损害后又可引起血压进一步升高。

原发性高血压根据起病缓急与病程的长短分为良性高血压与恶性高血压。绝大多数患者为良性高血压，恶性高血压仅占1%~5%。原发性高血压发病年龄一般在25~45岁，若未经治疗，一般在10余年后出现器官合并症，其中42%有肾脏合并症（尿蛋白阳性），不到5%转为恶性高血压。

良性高血压长期未控制，持续5~10年可能出现良性小动脉肾硬化症的病理改变，10~15年可出现临床症状。良性小动脉肾硬化特指由不伴明显高血压合并症（如心衰、糖尿病、严重动脉粥样硬化所致肾损害）的良性高血压患者引起的肾病理改变，预后相对良好。良性小动脉肾硬化的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。恶性高血压的肾脏损害表现为恶性小动脉肾硬化，可在数周至数日内迅速进展为终末期肾衰竭。

良性小动脉肾硬化表现为特征性改变：①小动脉病变，弓形动脉及小叶间动脉肌内膜肥厚。②小动脉管壁增厚，玻璃样变，以入球小动脉明显。当小动脉病变、管壁增厚、管腔狭窄发展到一定程度，造成肾小球和肾小管缺血性病变，肾小球萎缩硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化伴炎性细胞浸润。恶性小动脉肾硬化可见两种特征性病理改变：①入球小动脉纤维素样坏死。②小叶间动脉的增生性动脉内膜炎，内膜明显增厚引起管腔中度至高度狭窄。肾小球局灶节段性纤维素样坏死，可伴节段性增生病变和半月体形成，缺血肾小管萎缩，肾间质纤维化伴炎性细胞浸润。

多数慢性肾功能衰竭患者出现高血压症状，持续性高血压是使慢性肾功能衰竭患者病情进一步加重的重要因素。高血压是美国新透析患者数量在80年代不断增长的重要原因之一。近10年来大量临床研究证实高血压对肾功能恶化进展发生影响并受其反作用。长期随访研究表明，舒张压升高20mmHg，血肌酐升高的危骤几率增加1倍，收缩压升高的作用甚至更为显著。

但目前对单纯良性原发性高血压能否引起肾功能衰竭的认识不一。Sievert-Deller等对686例年龄47~55岁的原发性高血压患者进行20年治疗随访，8.9%患者发生血肝酐升高，但其中7.2%可归因于其它肾实质疾病。高血压病患者发生终末期肾病与种族因素相关。“高血压性肾硬化”临床诊断的准确性也受到争议⑶。Gaetano对81例临床诊断原发高血压伴肾功能不全病人肾活检，16%为原发性肾炎。有学者认为肾血管损伤及肾组织硬化是由遗传学因素决定，而高血压是继发于肾血管组织损伤。

高血压引起肾损害可能是多种因素综合作用的结果。各期肾小动脉病变均可使管腔狭窄，引起肾单位缺血性改变。缺血可能激活局部肾素血管紧张素系统。出现高灌注，高滤过性组织损害加重。通过分子调控机制，使细胞外基质增加，最终发展为肾硬化。另外，细胞因子、炎性介质也可能参与高血压肾硬化形成机制。高血压为动脉粥样硬化发生的危险因素，可能通过促进肾动脉粥样硬化的发生，出现肾功能损害。

肾实质损害后，肾脏排钠排水功能受损，肾脏分泌降压与升压物质失衡，可引起血压进一步升高。

小动脉肾硬化出现临床症状，首发多为肾小管病变，尿浓缩功能减退，夜尿增多。继之为肾小球病变，出现蛋白尿，蛋白尿的程度一般是轻至中度。在良性小动脉肾硬化出现临床症状以前，可应用尿微量白蛋白，尿β2微球蛋白、尿NAG检查，检查尿中畸形RBC增多等方法发现早期肾损害。

及时治疗并满意控制高血压（≤140/90mmHg）可预防、稳定、甚至逆转高血压肾损害，减少良性小动脉硬化终末期肾功能衰竭的发生率。必须控制收缩压和舒张压，降低舒张压较降低收缩压减缓肾功能不全进展更显著。对高血压合并肾功能不全病人，血压应控制在130/85mmHg以下甚至更低。任何可有效降压的治疗都可延缓肾功能衰竭的进展。

根据病情进展、合并症，具体病人个体化用药，还要考虑药物的副作用。如单用一种降压药物降压效果不好，可联用其它降压药物。降压药物小剂量联用，可提高高血压控制率，减少剂量依赖性副作用。高血压肾小动脉良性硬化已有肾功不全者，应选择经胆道排泄或经肝肾双重代谢的降压药，经肾排泄的药物必须调整剂量。近年研究表明，ACEI和钙离子拮抗剂具有降压效果之外的肾脏保护作用。

ACEI类药物抑制肾脏局部肾素血管紧张素系统，并可降低肾小球毛细血管通透性，扩张出球小动脉，增加肾小球滤过面积，减少尿蛋白生成，减轻肾小球硬化，具有肾保护作用。适用于轻中度肾功能不全病人。但因其降低肾小球滤过率，不适用于严重肾功能不全及肾血管性高血压患者，血肌酐在265~364μmol/l以上多不主张应用。应用时从小剂量开始，不与保钾利尿剂合用。AT2受体拮抗剂不降低GFR，对肾脏保护作用比较肯定。

钙离子拮抗剂可减少肾血管阻力，增加肾小球滤过率，抗氧化，减少氧自由基，阻止钙离子进入肾细胞内导致的损害，拮抗血管紧张素Ⅱ作用，减轻肾钙化与肾小球硬化，具有肾保护作用。