良性前列腺增生症
良性前列腺增生症良性前列腺增生症，又名前列腺肥大，为老年男性的常见症。本病在祖国医学中原属“癃闭”的范畴，其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者为“癃”，小便闭塞，点滴不通，病势较急者为“闭”，统称“癃闭”。癃闭之名首见于<内经>，后世许多古代医家对其均有记载。随着中医对肛诊的引入，因在其病位可触及肿大的包块故又将其归人了“癞积”的范畴。一、诊断（一）诊断依据前列腺增生的早期症状隐晦，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显。1．症状（1）尿频尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，每次尿量不多。下尿路梗阻时，50％～80％的病人尚有尿急或急迫性尿失禁。伴
膀胱结石或感染，尿频愈加明显，且伴
尿痛。（2）排尿困难最初表现为排尿起始迟缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力，逐渐出现尿流中断及尿后余沥。（3）血尿前列腺粘膜上毛细血管
充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉，当膀胱收缩时，可引起镜下血尿，是男性老年人的常见原因之一。2．体征（1）一般检查前列腺增生患者常合并其他慢性疾病，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、及糖尿病等，应重视并详细体格检查，体检时应注意有无贫血、浮肿、上腹部有无肿块，下腹部有无隆起，耻骨上区有无压痛，有无疝、痔、
脱肛等疾患。（2）直肠指检直肠指检是前列腺增生症的一种最简单而又重要的诊断方法，应在膀胱排空直肠指检应注意前列腺大小、硬度、有无结节、粘连、中央沟及表面情况，精囊可否触及，直肠内有无异常包块，注意肛门括约肌张力，以排除引起相似症状和神经系统疾患。正常前列腺在肛管上的直肠前方可以扪及，约为栗子大小，成半圆形隆起，有中央沟，表面光滑，质地中等，无明显压痛。Rous（1985）提出前列腺大小分度及估重法。I度：前列腺大小达正常的2倍，估重为20～25g；Ⅱ度：腺体为正常的2～3倍，中央沟可能消失，估重为25-50g；Ⅲ度：腺体为正常的3～4倍，指诊刚能触及前列腺的底部，中央沟消失，估重为50~70g；Ⅳ度：腺体超过正常4倍，指诊已不能触及前列腺的底部，一侧或两侧侧沟消失，估重为75g以上。对有前列腺病态症状的患者，BPH国际协调委员会推荐美国泌尿学会衡量委员会制定的BPH症状评估，作为国际前列腺症状评分（IPSS），总的评分范围从无症状至严重症状是0~35分。按评分将症状分为轻、中、重3度：0～7分为轻度症状，8~19为中度症状，20-35为重度症状。书写符号为S0～35。国际协调委员会同时推荐患者现在对排尿情况的感受，作为生活质量的评估。质量评分范围（从非常好至很痛苦）是0～6分，书写符号为L0―6，因此患者症状情况可表达为S0～35，L0-6。对每例有前列腺病态症状的患者，在治疗前和治疗后对前列腺症状作出了评分，以利治疗效果进行评估。国际前列腺症状评分及排尿情况对生活质量的影响见下表32、表33。表32国际前腺症状评分过去1个月有无下列症状无1/5<1/2约1/2>1/2几乎总是a：尿不尽感b：排尿间隔≤2hc．间断性排尿d．憋尿困难e．尿线变细f．排尿费力g．夜尿次数000000001111111122222222333333334444444455555555表33排尿情况对生活质量的影响患者认为现在排尿情况非常好好满意半数满意多数满意不满意很痛苦01234563．辅助检查（1）尿常规检查合并尿路感染时，尿常规检查有红细胞、白细胞及脓细胞。应常规作尿液细菌培养和药物敏感试验。（2）血生化检查如严重前列腺增生和并慢性尿潴留，影响肾功能，血中尿素氮、肌酐升高，血红蛋白及红细胞计数下降。（3）B超检查可测定前列腺的体积及观测前列腺的形态和结构，了解膀胱的改变和残余尿，并可提供鉴别诊断的依据。（4）尿流率测定尿量200~400raL，男性最大尿流率Q-15mL／s为正常。Qmax≤10mL／s，排尿功能异常，可能有下尿路的梗阻（前列腺增生及尿道狭窄等）或神经原性膀胱。（二）中医证候分类结合临床，本病可分为湿热下注、中气不足、肾阳虚衰、尿路阻塞、肾阴亏损、肺热壅盛、肝郁气滞等证型。（三）鉴别诊断1．膀胱颈挛缩即膀胱颈纤维化增生，其临床表现很像前列腺增生症，但直肠指检前列腺大小正常。一般分为膀胱颈挛缩继发于炎症病变。膀胱颈部平滑肌为结缔组织所代替，可伴炎症。膀胱镜检时，膀胱颈后唇抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。2．前列
腺癌虽然前列腺增生和前列腺癌都发生于老年人，具有相同的临床症状，但肛检表现不同，前列腺癌表现为质地坚硬、界限不清的结节或肿块。前列腺特异抗原（PSA）及经直肠B超引导下前列腺穿刺活检可进一步确诊。3．前列腺结石有尿频、排尿困难等症状，但直肠指检前列腺增生外，常可摸到质地坚硬的结节，有结石摩擦感，B超或KUB可进一步确诊。4．神经源性膀胱功能障碍神经疾患可以通过对逼尿肌功能和或对尿道内、外括约肌功能的改变而影响正常的排尿功能。可引起尿频急、排尿困难、急迫性尿失禁或尿潴留等症状。神经源性膀胱功能障碍可因损伤的部位与程度的不同而有不同的表现。通过对神经系统及尿动力学检查可鉴别。5．前列腺囊肿前列腺囊肿少见，属先天性病变。不伴有其他生殖器畸形，临床发现较晚。可出现尿频、尿线细而无力；大的囊肿可将膀胱底部及尿道推向前方引起急性尿潴留，直肠指诊在前列腺底部正中扪及囊肿，超声波检查、CT或MRI均可显示囊肿特征。6．尿道狭窄有尿道外伤、炎症病史，可出现脓尿和前列腺感染症状，尿道扩探障碍，结合尿道造影加以鉴别。7．前列腺结核前列腺因结核感染而肿大，可压迫前列腺尿道引起排尿困难及尿潴留，但有血精、精液减少、射精疼痛等症状表现，甚则阴囊或会阴部结核窦道形成，肛检前列腺呈结节状，表现不规则质地偏硬，轻度压痛，精液及前列腺液的结核杆菌可明确鉴别。前列腺结核往往继发于泌尿系其他器官的结核性病变。（四）常见并发症前列腺增生常见并发症主要有急性尿潴留、充盈性尿失禁、膀胱结石、膀胱憩室、尿路感染、逆行性肾积水及肾功能不全，以及腹压增加引起的症状（痔、疝及脱肛等）。二、治疗（一）一般治疗灸法多用于虚证、寒证之癃闭，实证、热证之癃闭较少应用。常用穴位：足三里、气海、关元、肾俞、三阴交等。（二）中医治疗1．分证论治（1）湿热下注证候：小便点滴不通，或小溲频数、灼热、涩痛，尿色黄赤，小腹胀满、胀痛，口苦口粘或口干不欲饮，大便秘结，发热，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿通淋。代表方剂：八正散加减。常用药物：木通、车前子、瞿麦、扁蓄、大黄、栀子、滑石、生地、竹叶、甘草。（2）中气不足证候：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，食欲不振，气短懒言，语声低微，或气坠脱肛，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：升清降浊，化气利水。代表方剂：补中益气汤合春泽汤加减。常用药物：常参、白术、茯苓、黄芪、升麻、柴胡、猪苓、泽泻、桂枝。（3）肾阳虚衰证候：小便不利或小便频数，尤以夜尿为多，小便清白，排出无力，射程缩短，或小便自行流出而不能控制，常伴面色自光白，神气怯弱，畏寒，腰膝冷而酸软无力，舌质淡苔白脉沉细而尺弱。治法：温补肾阳，化气行水。代表方剂：济生肾气丸加减。常用药物：肉桂（煽），熟附子、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牛膝、车前子、益智仁。（4）尿路阻塞证候：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉弦涩。治法：行瘀散结，通利小便。代表方剂：代抵当丸加减。常用药物：大黄、生地、归尾、桃仁、芒硝、肉桂（煽）、牛膝、琥珀末、浙贝母。（5）肾阴亏损症状：尿少黄赤，时欲小便而不得尿，尿道灼热，夜尿频数，咽干心烦，午后颧红，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴补肾，化气利水。代表方剂：滋肾通关丸合知柏地黄丸加减。常用药物：黄柏、知母、生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、龟板（先煎）、肉桂（煽）。（6）肺热壅盛证候：小便点滴不通或细如线，小腹胀满隐痛，呼吸短促或咳嗽，口渴欲饮，舌红苔薄黄脉滑数。治法：清肺泄热利水道。代表方剂：越婢汤加减。常用药物：麻黄、石膏、杏仁、桔梗、淡竹叶、石苇、黄芩、桑白皮、车前子、栀子。（7）肝郁气滞证候：情志抑郁，或心烦易怒，小便不通或通而不畅，胁腹胀满，阴部隐痛不舒，舌质苔薄黄脉弦。治法：疏肝理气，通利小便。代表方剂：沉香散加减。常用药物：沉香、石苇、滑石、橘皮、白芍、冬葵子、王不留行、当归、牛膝、柴胡。2．中成药（1）金匮肾气丸每次10g、每日3次，适用于前列腺增生之肾阳不足证。（2）桂枝茯苓丸每次10卧每日3次，适用前列腺增生之血瘀证。3．其他治疗以促进排尿为目的，凡急性尿潴留或膀胱充盈过甚影响膀胱肌肉收缩或收缩乏力以致排尿困难，均可选用下述方法，如其不效则行导尿术。（1）敷脐法①独头蒜1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，以通为度。②葱白500g，捣碎，人麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，以冰水熨亦15分钟，交替使用，以通为度。（2）热敷法①食盐250g，吴茱萸250g，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。②外用田螺肉炒食盐热敷少腹，田螺肉10只，盐100g在锅中炒至青烟，布包外敷脐部。（3）取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。其方法选用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；用皂角末0．3～0．6g吹鼻取嚏。（4）诱导疗法用自来水流畅之声音诱导患者，可随之解出小便，多适用于肝郁气滞之尿闭。（5）熏洗法瓜蒌50～90g煎汤熏洗30分钟左右，用药时有出汗及轻度头昏，余无不良反应。（6）坐浴法以大黄、毛冬青、银花藤、川红花、吴茱萸、泽兰，水煎取液候温坐浴，每日l剂，早晚各1次，每次15。20分钟。（三）西医治疗1．治疗原则原则上只适用于无强烈手术指征的患者。2．具体措施及药物（1）a1受体阻滞剂第l代a1受体阻滞剂，又称非选择性q受体阻滞剂，如酚苄明（竹林胺），口服每次5～10nlg，每日1次，不良反应主要有口干、鼻塞、头晕、乏力及直立性低血压．停药后即可消失。第2代al受体阻滞剂（又称选择性a1受体滞剂）如哌唑嗪，每次2鸭，每日2次；桑塔（阿呋唑嗪），每次2．5mg，每日3次；高特灵，口服每次2-llg，每日睡前服1次，不良反应较第一代小。第3代al受体阻滞剂（又称超选择性a1受体阻滞剂）如哈乐，口服，每次0．2mg，每日1次，性能比前两种更好。（2）缩小前列腺体积的药物①与性激素作用有关的药物：如前列康，含有多种生物活性酶、微量元素和氨基酸等，通过调节性激素代谢以缩小前列腺体积和改善有关症状，口服每次6片，每日3次；甲帕霉素（益列康宁），可抑制激素在肠肝循环的吸收，通过降低激素水平来改善症状，口服每次1片，每日3次。②5a-还原酶抑制剂：如保列治（普罗斯卡），口服，每次5mg、每日1次；舍尼通，口服每次375mg，每日，2次；伯泌松，可同时抑制5ct-还原酶和磷脂酶A2，前者可使前列腺体积缩小，后者能抗炎及抗水肿，故更有利于治疗，口服，每次160mg，每日2次。③作用于成纤细胞及其生长因子的药物如通尿灵，口服，每次50mg，每日2次。（四）手术治疗1．手术指征（1）尿潴留或残尿量在60mL以上（或至少有一次拨除尿管后仍不能排尿）。（2）反复发作肉眼血尿。（3）BPH所致的肾功能衰竭。（4）BPH合并膀胱结石，反复发作的感染，大的膀胱憩室。2．术式选择（1）耻骨上经膀胱前列腺摘除术、目前仍是许多医院治疗BPH的主要手段，适用于有膀胱合并症者。（2）耻骨后前列腺切除术适用于单纯性前列腺增生腺体体积较大者。（3）耻骨后尿道外前列腺切除术（即Madigan手术）可较好地保持尿道的完整性。（4）经尿道前列腺切除术（TURP）适用于腺体重量在60g以下者，现已广为应用。（5）经会阴前列腺切除术适合于合并有较严重心肺疾患的患者，目前应用较少。（6）经尿道前列腺电汽化术适应于不能行开放性手术或有严重合并症而不耐受开放性手术者。对于不耐受开放性手术者，还可施以单纯性膀胱造瘘术。（五）围手术期的处理1．术前治疗患者人院后详细检查，了解重要器官功能状态，评估患者的状况，仔细分析局部与整体的关系，制订出合适手术方案，此阶段中医药应用，以调整脏腑，调理气血为则，使患者达到最佳状态，急取早日手术。根据患者具体证候、四诊八纲、辩证施治。通常采用健脾养气法、疏肝活血法、补肾活血法、滋补肝肾法、清热利湿法、温肾降浊等治法。对并发心血管肺部疾病患者，积极治疗保护心脏功能，维持血流动力学的稳定性，防止呼吸系统感染，改善肺呼吸功能，对伴有糖尿病患者，手术前2～3周控制血糖在8～9nmaoL／L，并予抗生素预防感染，对尿潴留引起肾功能损害感染者，应行留置导尿管或膀胱造瘘管引流尿液，待肾功能恢复至尿素氮及其它各项化验指数基本正常方可手术。对贫血、营养不良、水电解质紊乱者应输血、静脉高营养、纠正水电解质紊乱，提高手术耐受力，增加手术安全性。2．术中治疗多选择连续硬膜外麻醉，常规吸氧，监测血氧饱和度，中心静脉压和心电变化，保持静脉输液通畅，严格遵守无菌技术。尽量做到简单、有效，讲求“稳、准、快”，尽量缩短手术时间，减少术中出血，爱护组织，争取微创。3．术后治疗手术作为一种祛邪手段，在祛邪的同时不免耗气伤血，给患者带来损伤，术后表现为气血双亏或气阴两伤，或营卫失和或脾胃失调。若发生术后并发症，则可能出现更复杂证候。术后包括补液、止血，各种引流管妥善固定，保持通畅，抗感染等一般治疗。首先辨证治疗：常用治法包括行气化滞、养阴生津、清热解毒、滋阴清热、行气化痰、润肺止咳等。辨病治疗：（1）出血术后24―48小时。术后出血，多与下列因素有关，1）术中膀胱颈边缘缝合不严密，2）前列腺窝止血不彻底，3）气囊导尿管位置不当或破裂，一般加快膀胱冲洗的速度，调整导尿管气囊的牵引位置，慎防不稳定膀胱的发生等处理，大多能控制出血。否则，应立即再次手术止血。术后1～3周的出血为继发性出血，多为组织坏死脱落，大便干结，用加咳嗽或过早下地活动所致，一般可停留气囊尿管压迫膀胱颈，反复冲洗。适当使用止血药，若血块充满膀胱，在膀胱镜下将血块吸出，必要时手术切开膀胱清除出血，或同时电凝和缝扎止血，同时中药辩证为下焦瘀热者选用小蓟饮子，加用车前子、蒲公英、桃仁、侧伯叶等药。（2）排尿困难术后出现排尿困难的发生率为1．6％。6．9％，原因有：1）膀胱颈水肿，2）膀胱颈狭窄，3）尿道狭窄，4）前列腺组织残留，积极控制感染，加服∞受体阻滞剂解除膀胱颈痉挛，中医辩证为湿热下注者可选用八正散加减；辩证为下焦瘀热者可选用小蓟饮子加减，经以上处理仍困难者可行尿道扩张术或TURP术。（3）膀胱痉挛膀胱痉挛的本质是不稳定膀胱和低应性膀胱，原因有术前为不稳定膀胱，尿管位置不当或气囊压迫刺激膀胱三角区。处理：1）术后留置硬膜外镇痛泵，2）放出Floey尿管球囊内的液体，减少局部刺激，3）冲洗液预热至人体正常温度，4）口服沁尿灵，安定等松驰膀胱逼尿肌及降低膀胱的敏感性，及钙离子阻滞剂，5）静脉滴注l％普鲁卡因溶液30mL，6）中药艾炙双足三里、三阴交、至阴、关元、气海，可浊肾化气，能有效地解除症状。（4）急性附睾炎术后由尿道内细菌逆行感染引起。处理：应用敏感抗生素治疗，托起阴囊，局部外敷四黄水蜜，必要时切开引流，中医辨证为下焦湿热予龙胆泻肝丸加减。（5）尿失禁一般持续数日到数月可自行消失。其主要原因为长期留置尿管，术后气囊压迫时间过长或手术时损伤外括约肌，应鼓励患者作提肛练习，针炙双足三里、关元、气海、至阴穴。对真性尿失则采用阴囊夹、阴茎套集尿及装团置等手段。中医辨证为气血亏虚，以补气活血为则，以八珍汤加减。辨证为下焦瘀热以小蓟饮子加减，下焦湿热者以八正散加减。
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