正文字体大小：大中小经尿道前列腺电切术治疗高危
良性前列腺增生（附58例报告）
王祥安苏玉花商河县人民医院251600
[摘要]目的探讨经尿道前列腺电切术（TURP）治疗高危良性前列腺增生（BPH）的临床效果及安全性。方法对58例高危BPH患者采用标准的TURP手术治疗，均行耻骨上膀胱穿刺造瘘，冲洗液交替应用蒸馏水和5%甘露醇。年龄71-85岁，平均75岁。术前B超测定前列腺体积24-116ml，平均72.1ml。最大尿流率（Qmax）平均8.3ml/s；平均尿流率（Qave）平均4.2ml/s；剩余尿量（RU）平均76ml。国际前列腺症状评分（IPSS）平均24.6±8.3。结果58例患者手术效果满意，切除前列腺组织平均34.2g。切除时间平均58分钟。无输血病例，局限性包膜穿孔2例，无因穿孔或无法控制的出血需改开放手术的病例，无经尿道电切综合征（TURS）发生。56例（96.6%）随访1-16个月，Qmax平均增至16.8ml/s；Qave平均增至10.9ml/s；IPSS评分7.9±4.2分。各项指标与术前相比，差异均有统计学意义（p0.01）。结论TURP术中行耻骨上膀胱穿刺造瘘，冲洗液交替应用蒸馏水和5%甘露醇，视野清晰，缩短手术时间，可有效预防TURS及包膜穿孔，增加了高危患者对手术的耐受性。
[关键词]良性前列腺增生；高危；经尿道前列腺电切术
良性前列腺增生（BPH）合并心、肺、脑、肝、肾等疾病，临床称高危BPH[1]。由于此类患者手术风险较大，多采取保守治疗，效果不理想。我们于2004年7月至2005年11月共收治高危BPH患者58例，采用TURP配合耻骨上膀胱穿刺造瘘及冲洗液蒸馏水和4%甘露醇交替应用的方法，效果良好，现报告如下。
材料与方法
一、临床资料
本组58例。年龄71-85岁，平均75岁。由BPH致下尿路症状病史3-10年，平均7.9年。20例入院时已有急性尿潴留。伴随疾病：高血压22例、
冠心病20例、慢性
支气管炎肺气肿12例、肾功能不全8例、肝功异常4例、
糖尿病14例、脑梗塞2例。其中合并由2种或2种以上疾病者10例。直肠指诊：前列腺增生Ⅰ°5例、Ⅱ°35例、Ⅲ°18例。经直肠前列腺超声测量，前列腺体积24-116ml，平均72.1ml。最大尿流率（Qmax）0-10.8ml/s，平均8.3ml/s：平均尿流率（Qave）1.2-6.8ml/s，平均4.2ml/s；剩余尿量（RU）47-245ml，平均76ml。尿流动力学检查证实为前列腺增生致膀胱出口梗阻。血清PSA0.11-4.60ng/ml，平均1.02ng/ml，其中血清PSA4.0ng/ml者术前均已行前列腺穿刺活检，排除前列
腺癌。国际前列腺症状评分（IPSS）平均24.6±8.3；生活质量评分（QOL）平均5.3±0.5。
二、方法
常规连续硬膜外麻醉，电切镜为Olympus24F，电切功率为100W，电凝功率为80W。常规耻骨上膀胱穿刺造瘘，手术冲洗液先采用蒸馏水，待找到前列腺包膜后换成4%甘露醇，处理前列腺尖部时再换成蒸馏水。前列腺电切过程中保持膀胱在一定充盈状态下进行。手术每间隔1小时静推速尿20mg+地塞米松5mg，静脉滴注10%氯化钠30ml，防止低钠血症。术毕持续膀胱冲洗24小时，24-72小时拔尿管。
切割方法：采用首先在12点处切割，寻找前列腺包膜后，沿前列腺包膜顺时针或逆时针逐段向前列腺尖部切除，前列腺尖部的处理非常重要，尤其12电处增生组织应彻底切除，否则影响术后效果。对中叶明显增生或后唇明显抬高病例，首先切除中叶突入膀胱内的腺体，使后唇变平，再按上述切割方法进行切割。
三、统计学方法
SPSS统计软件包，手术前后率的比较采用X2检验。
结果
本组手术均获成功。电切时间为20-120分钟，平均58分钟。切除前列腺组织15-104g，平均34.2g。术中出血量50ml者37例，50-250ml者21例，无1例输血。术中局限性包膜穿孔2例，无经尿道电切综合征（TURS）及死亡病例发生，无永久性尿失禁及尿道狭窄。手术后24小时血钠、血钾无明显变化。术后24-72小时拔尿管，58例均排尿通畅。
本组56（96.6%）例患者随访1-16个月，Qmax14.9-24.0ml/s，平均16.8ml/s；Qave5.7-15.9ml/s，平均10.9ml/s；RU0-38ml，平均14ml；IPSS评分7.9±4.2分；QOL评分1.8±0.3。各项指标与术前相比，差异均有统计学意义（p0.01）。
讨论
TURP是治疗前列腺增生的金标准，但对手术者的技术、熟练程度要求较高；同时，相当一部分患者合并心、脑血管等脏器病变，给手术带来一定风险。TURS和术中、术后大出血是泌尿外科医生最惧怕的并发症，一旦发生，处理非常棘手。前列腺尖部的处理是否得当，直接影响术后的疗效。采用TURP配合耻骨上膀胱穿刺造瘘及冲洗液蒸馏水和4%甘露醇交替应用的方法，我们体会有以下几点。
1.视野清晰：TURP中清晰的辨认前列腺包膜才能预防切穿包膜、避免TURS的发生，也只有切至包膜才能有效止血，而这一切都需要一个清晰的视野。间断放液式电切镜需反复排空膀胱，重新寻找视野，延长手术时间；连续灌洗式电切镜的出水口经常被堵塞，也不易保持视野清晰。耻骨上膀胱穿刺造瘘保持了冲洗的连续性，可以随时根据冲洗的速度和压力调节视野的清晰度；切除的组织碎块随时很容易被冲入膀胱，不会阻挡视野；通过部分夹闭造瘘管，调节出水管的流速，保持膀胱在一定充盈状态下进行手术操作，前列腺窝及膀胱颈部的解剖清晰，可避免意外损伤及切穿包膜；蒸馏水有良好的透明度，还可破坏冲洗液中的红细胞，保持清晰的视野，保证TURP开始迅速找到前列腺包膜及最后彻底切除前列腺尖部的组织。
2.可有效预防前列腺包膜穿孔和TURS：手术开始和切除前列腺尖部组织改用蒸馏水作冲洗液，一是手术开始前列腺床面积小、静脉窦尚未大量开放，冲洗液吸收极少；二是切除前列腺尖部组织时多已彻底止血，静脉窦封闭，冲洗液吸收也比较少，即使有TURS先兆，也可以迅速结束手术。约2/3的手术时间应用4%甘露醇作冲洗液，一是吸收后有利尿作用；二是属等渗液体，能避免溶血，较之蒸馏水更能预防TURS。我们认为，包膜穿孔是引发TURS的必要条件，术中静脉窦开放和包膜多处临界穿孔才是大量冲洗液吸收入血引发TURS的解剖学基础，冲洗液压力是引发TURS的一个可变因素[2]，但毫无疑问，长时间高压冲洗会加速TURS的发生，尽管没有包膜穿孔。本组有1例包膜局限穿孔且手术时间长达2小时，没有发生TURS。所以，术中始终保持视野清晰才能更容易的辨认包膜，避免切破，及时止血，封闭开放的静脉窦，同时持续低压冲洗（40-60cmH2O），只有这样，才能有效预防TURS，耻骨上膀胱穿刺造瘘能同时满足上述条件。冲洗液的吸收随手术出血和操作时间而增加，操作时间60min发生TURS几率显著增多[3]，故手术每间隔1小时静推速尿20mg+地塞米松5mg，静脉滴注10%氯化钠30ml，预防低钠血症，是安全有效的，这对合并有心脑等疾病的高危前列腺增生病人非常重要，因为他们清除体内多余水分的这种代偿能力是有限的。术中输液完全采用平衡液对防止低钠血症也有一定作用。患者出现烦躁不安、恶心、鼻塞、血压升高（脉压差增大）、意识障碍、中心静脉压升高等TURS先兆，血清钠下降至125mmol/l以下，即使无不良症状，也应尽快纠正及结束手术[4]。
3.缩短手术时间：耻骨上膀胱穿刺造瘘避免了反复排空膀胱，缩短手术时间，减少出血量，对高危BPH患者非常有益，增加了手术的耐受性。手术最后蒸馏水持续低压冲洗，始终保持清晰的视野，更从容的处理前列腺尖部，增加手术的安全性，确保手术的疗效，因为高危BPH患者很难耐受再次手术。
4.耻骨上膀胱穿刺造瘘器术后即拔除，穿刺通道随即闭合，不增加手术创伤，不增加住院时间。术中、术后出血较多或病情需要，可以留置膀胱造瘘管，保证术后膀胱冲洗通畅。即使手术失败或被迫中断手术，也可以通过此造瘘管引流尿液。我们尚未碰到因耻骨上膀胱穿刺造瘘而引发尿外渗者。
参考文献
1吴士彬，朱海涛，冀荣俊.低容量TURP术治疗高危良性BPH的临床观察.中华泌尿外科杂志，2003，24：185-186.
2尹杰，何国伟，陈向新，等.经尿道TURP术疗效影响因素再认识.中华泌尿外科杂志，2004，25：810-812.
3扬坤，吴海洋，李新德.经尿道TURP术的并发症及防治.国外医学泌尿系统分册，2002，22：227-229.
4张峰，刘思宽，江鱼.经尿道电汽化前列腺切除术电切综合征.中华泌尿外科杂志，2004，25：121-123.
