良性前列腺增生症的临床诊疗体会

【关键词】前列腺增生症前列腺增生症也称良性前列腺增生，是人类最常见的良性肿瘤。正常前列腺由围绕尿道周围的腺体和在其外层的前列腺腺体组成。发生增生的部分主要是围绕尿道的尿道周围腺体。前列腺是一个雄激素依赖性器官，病变组织表现为腺管的扩大、增生和平滑肌的增生，老年人的前列腺增生肥大，并有可能压迫尿道，引起排尿困难。50岁以上男子半数以上有前列腺增生，由于前列腺增生住院患者所占泌尿外科住院总人数的比例逐年增加，故对于前列腺增生症的发生、诊断及预防越来越受到人们的重视。1临床资料1.1一般资料64例良性前列腺增生患者，年龄55～86岁，均有排尿困难病史，最短2年，最长10年，经B超、国际前列腺症状评分、直肠指检、尿动力学检查诊断为前列腺增生。1.2临床表现早期症状为尿频、尿急、夜尿多（此为下尿路梗阻的最早期表现）、尿量少；排尿困难，排尿踌躇、尿线中断、终末滴尿、尿线无力、排尿时间延长、排尿不尽感、充溢性尿失禁等；梗阻达到一定程度时，出现膀胱残余尿。梗阻程度愈重，残余尿量愈大，逐渐发生尿潴留，继之出现尿失禁；前列腺增生合并感染时，有膀胱炎症状，有结石时症状更明显，并可伴有血尿。晚期可出现肾积水、肾功能不全。长期排尿困难可发生腹股沟疝、脱肛或内痔。1.3检查膀胱排空后进行直肠指检，尿流率检查，最大尿流率<15ml/s，说明排尿不畅；<10ml/s说明梗阻严重，必须治疗，尿流率须重复检查，临床普遍应用腹超声检查，可以准确测量前列腺的前后、左右、上下各径，计算前列腺重量，对突出膀胱的单纯中叶肥大，而直肠指检无明显体征的病例更有帮助，亦能测定残余尿，发现膀胱结石和憩室。静脉尿路造影可发现膀胱底抬高、增宽，两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾积水多为双侧性。膀胱镜检查可直接看到增大的前列腺是两侧叶增大，还是中叶增大或三叶都增大。并能根据前列腺尿道的形态及膀胱成小粱程度，判断膀胱梗阻的严重程度。2治疗通过治疗改善患者的临床症状，减轻排尿梗阻程度，防治远期如急性尿潴留、上尿路积水、肾功能减退等合并症的发生。2.1观察如临床症状轻，前列腺症状评分≤7，最大尿流率15ml／s左右，肾功能正常，无明显残余尿的病例，没有手术指征的前列腺增生的病人不进行治疗，但每年应查一次尿流率、直肠指诊，以及前列腺症状评分，必要检查血PSA（疑有前列腺癌时）。2.2药物治疗适合药物治疗病例的指征为临床症状不甚严重、前列腺症状评分在8～19分之间、最大尿流率为10～15ml／s、残余尿小于60ml、肾功能正常。前列腺增生症目前常用的药物有5α-还原酶抑制剂，是目前应用最广的是非那甾胺，用于40g以上的前列腺增生患者，改善排尿，用药6个月后效果明显，可使前列腺体积缩小，减少急性尿潴留。非那雄胺5mg，每日1次，口服。爱普列特5mg，每日2次，口服。该药起效缓慢且需终身服用，能改善临床梗阻症状之外，还能减少55％需要手术的危险性，降低急性尿潴留发生率57％。α受体阻滞剂，通过抑制膀胱颈部、前列腺部尿道周围的α肾上腺能受体，达到减少该部平滑肌张力，使尿流通畅的目的。其疗效确切、起效快，适用于前列腺增生症以动力性梗阻为主的病例。常用的常用的有酚苄明5～10mg，每日二次，口服。植物类药物：对调节性激素代谢、抑制生长因子、协调膀胱功能等均有良好作用。太得恩50mg，每日2次，口服。舍尼通0.375g，每日2次，口服等。2.3手术治疗2.3.1前列腺切除术无论是开放性前列腺切除术或经尿道前列腺切除术都是良性前列腺增生最有效的治疗方法，尤其是症状严重和有并发症的病例。适应于有明显的下尿路梗阻症状，保守药物治疗不能改善者；后经随访病程仍在进展；尿动力检查有明显异常，剩余尿大于60ml者；虽然尿流力学改变不明显，但症状严重影响工作和生活；已引起上尿路积水和肾功能损害；反复发生尿潴留、尿路感染、肉眼血尿、引起肾积水或肾功能损害、膀胱结石、膀胱憩室者。经尿道前列腺电切术比开放性前列腺摘除手术优越在于其手术创伤小、耐受性佳，一些有心肺合并症的高危患者不能接受开放性手术，也能通过经尿道前列腺电切术顺利治疗。目前较为先进的是经尿道前列腺切除，由于其损伤较小，越来越为更多的患者所接受，经膀胱（耻骨上）、经耻骨后两条径路应用较多，尤以经膀胱手术较多、经膀胱手术易掌握，且可同时处理膀胱内病变如结石等。近年有经尿道前列腺电汽化手术，出血更少。早期可有出血、排尿困难、尿路感染等，发生率较低。若为经尿道前列腺电切术则可能出现穿孔、水、电解质紊乱、肌损伤、前列腺组织残留、尿道狭窄等并发症的发生。2.3.2其他治疗包括电化学治疗、尿道支架、温热疗法、经尿道插针消融、高强度聚焦超声波治疗、气囊扩张治疗等，这些治疗方法一般都有损伤小、出血少或不出血、对病人打击小的优点，使用于年龄较大、不适宜手术的高危病人。3讨论良性前列腺增生症是老年男性的常见病，由多种病因引起，激素、生长因子、基质与上皮间的相互作用。药物治疗适用于轻中度的病例，一般腺体较大、上皮增生为主者，非那雄胺效果较好；以平滑肌增生为主者，则α-受体拮抗剂效果较好。前列腺增生病人较多，且大多体质较差，能手术切除者最好手术切除，膀胱残余尿量超过50ml或出现过急性尿潴留者应争取早日手术，但应严格掌握手术适应症。经尿道前列腺电切术仍然是治疗良性前列腺增生症的最佳选择。良性前列腺增生症一般经过治疗，预后良好。如不治疗，严重影响生活质量，慢性下尿路梗阻可致肾功能衰竭而威胁生命。参考文献[1]吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，1996.[2]外科诊疗常规.上海：上海科技出版社,1999.[3]黄家驷.外科学.北京：人民卫生出版社，1999.