颅内静脉及静脉窦血栓形成的临床特点及误诊分析

作者：马斌武，黄李雅，杜彦辉，陈桂生，李勇军，侯晓霖作者单位：1.宁夏医学院附属医院神经内科，银川750004；2.宁夏医学院附属医院消化内科，银川750004

【摘要】　　目的探讨脑静脉及静脉窦血栓形成（CVST）的临床特点和误诊原因，提高对CVST诊治的认识。方法采用回顾性分析的方法对58例CVST患者的病因、临床表现、腰椎穿刺检查、影像学特征、误诊情况及治疗转归，结合文献进行分析。结果CVST在青壮年中发生率较高且女性居多，常见病因有妊娠和围产期、感染、严重脱水、脑外伤、凝血机制异常、口服避孕药、自身免疫性疾病、遗传性疾病及肿瘤等。临床表现复杂多样，以头痛为首发症状者居多占72.41%，其次为癫痫发作者占12.07%，其他局灶性神经功能缺损者占12.07%。腰椎穿刺检查多数病例压力升高占91.18%，脑脊液检查蛋白和白细胞轻度增高或正常。CT早期诊断CVST难度较大，44.00%表现正常，MRI和MRV相结合使CVST诊断敏感性增高，达到94.12%。误诊14例（24.14%），其中7例（12.07%）误诊为颅内感染，最多见，其次误诊为脑出血和脑梗死各2例（3.45%），误诊为颅内肿瘤、良性颅高压和神经性头痛各1例（1.72%）。经抗凝、降颅压等对症治疗，大部分患者好转。结论CVST临床表现多样，缺乏特异性，早期容易误诊和漏诊，肝素抗凝治疗为CVST的一线治疗，可改善预后。

【关键词】颅内静脉；静脉窦血栓形成；诊断；误诊

　　ClinicalCharactersandMisdiagnosisAnalysisinPatientswithCerebralVeinandSinusThrombosis

　　Abstract：ObjectiveToexploretheclinicalmanifestationandmisdiagnosisreasonsinpatientswithCerebralVeinandSinusThrombosis,aswellastoincreasetheearlydiagnosisrateanddecreasethemisdiagnosisrate.MethodsThecause,clinicalsymptoms,examinationoflumbarpuncture,imagingcharacteristics,misdiagnosisreason,treatmentsandprognosiswereretrospectivelyreviewedin58CVSTpatients.ResultsAllagegroupwouldsufferfromCVST,particularlyinyoungandmiddleagedwomen.Pregnancy,infection,cerebraltrauma,contraceptive,immunologicaldisorders,hereditarydisease,tumorweremaincauses.Headache（72.41%）wasthemostcommononsetsymptom,thenwasepilepsy（12.07%）andotherfocalneurologicalimpairment（12.07%）.Increasedintracranialpressurewasfoundinmostpatients（91.18%）,whiletheproteinconcentrationandwhitebloodcellcountinCSFweremostlynormalorincreasedslightly.ItwasdifficultbyCTscantodiagnoseCVSTandCTscanwerenormalin44.00%CVSTpatients.ThediagnosisrateofCVSTwasto94.12%byMRIandMRVexamination.14patientswasmisdiagnosedandmeningitis（12.07%）wasthemostcommonmisdiagnosis,thenwasintracerebralhemorrhage（3.45%）andcerebralthrombosis（3.45%）.Mostpatientsimprovedafterthetreatmentwithanticoagulant,decreasingintracranialpressureandothersymptomatictreatment.ConclusionThesymptomsandclinicalcourseofCVSTareverydifferentandnonspecific.ItishelpfulforincreaseofthediagnosisrateanddecreaseofthemisdiagnosisrateofCVSTtodevelopradiologicaltechnologyandimprovedoctors'diagnosedability.AnticoagulationisthebesttreatmentofCVST.

　　Keywords：cerebralvein；sinusthrombosis；diagnosis；misdiagnosis　　脑静脉及静脉窦血栓形成（cerebralveinandsinusthrombosis，CVST）是临床上较少见的一种脑血管病，临床、腰椎穿刺检查和影像学表现多样，缺乏特异性，容易误诊和漏诊，有报道称误诊率高达50%以上［1］。CVST病因复杂，早期诊断困难，预后不良，病死率高达30%～50%［2］。近年来，随着神经影像学和临床治疗方法的改进，CVST早期诊断和治疗可使CVST病死率降为5%～30%［3］。本文回顾性分析58例CVST患者的临床资料，总结CVST的临床特点，分析误诊原因，以提高对CVST的认识。

　　1资料和方法

选自2002年1月至2008年2月宁夏医学院附属医院神经内科收治的CVST患者58例，其中男24例，女34例，年龄10～73岁，平均32.79岁。住院时间1～109d，平均住院25.66d。对进入本资料的58例CVST患者的临床表现、腰椎穿刺检查、影像学特征、病因及治疗和预后特点、误诊情况进行分析。

　　2.1临床表现

　　急性起病（1周之内）44例（75.86%），亚急性起病（1个月之内）10例（17.24%），慢性起病（＞1个月）4例（6.90%）。以头痛为首发症状42例（72.41%）；以癫痫为首发症状7例（12.07%）；以精神异常为首发症状2例（3.45%）；以其他局灶性神经功能缺损为首发症状7例（12.07%），其中肢体无力3例，视物模糊2例，视物成双1例，头晕伴行走不稳1例。58例患者中伴有癫痫发作17例（29.31%），伴有意识障碍13例（22.41%），伴有局灶性神经功能缺损11例（18.97%），伴有发热7例（12.07%）。

　　2.2病因

　　58例患者中围产期16例（27.59%），口服避孕药3例（5.17%），严重脱水2例（3.45%），颅脑外伤1例（1.72%），肾病综合征1例（1.72%），病前有上呼吸道感染7例（12.07%），病因不明28例（48.28%）。

　　2.3腰椎穿刺检查结果

　　58例患者中34例行腰椎穿刺检查，其中表现为压力升高31例（91.18%），明显升高（＞330mmH2O）9例。脑脊液检查蛋白增高8例（23.53%），均为轻度增高（＜1.0g/L），白细胞增多12例（35.29%），均为轻度增高（＜200×106/L），脑脊液检查正常22例（64.71%）。

　　2.4影像学检查

　　50例患者行颅脑CT检查，异常28例（56.00%），表现为相应静脉窦部位高密度影、静脉性脑梗死、静脉性脑出血、脑水肿；正常22例（44.00%）。51例患者行颅脑磁共振检查（MRI＋MRV），异常48例（94.12%），表现为MRI平扫可见受累静脉窦内血液流空信号消失，随不同时期呈现出不同信号影，伴或不伴静脉性脑梗死、静脉性脑出血、脑水肿，MRV可见受累静脉窦不显影或显示不清；正常3例（5.88%）。5例患者行DSA检查，表现为受累静脉窦不显影或显示不清，静脉期显影延迟。其中3例患者影像学检查正常，结合病史和临床表现考虑为静脉窦再通。

　　2.5误诊情况

　　误诊14例（24.14%），其中7例（12.07%）误诊为颅内感染，2例（3.45%）误诊为脑出血，2例（3.45%）误诊为脑梗死，1例（1.72%）误诊为颅内肿瘤，1例（1.72%）误诊为良性颅高压，1例（1.72%）误诊为神经性头痛。

　　2.6治疗及转归

　　对症治疗，包括脱水降颅压及抑制脑脊液的分泌治疗、控制癫痫、抗炎、补液及支持治疗，2例患者行开颅减压术。抗栓治疗，包括口服肠溶阿司匹林、皮下注射低分子肝素和改善脑循环治疗。经平均治疗25.66d，病情好转38例（65.52%），恶化6例（10.34%），病情无变化（包括自动出院）9例（15.52%），死亡5例（8.52%）。

CVST是一种临床少见的脑血管疾病，约占全部颅内血栓形成性疾病的3.5%［1］。其临床表现多样，缺乏特异性，病因复杂，诊断困难，误诊率高。

　　3.1病因

　　CVST病因多种多样，已知的病因就达百余种，但仍有约20%以上的病因无法明确，65岁以上老年患者不明病因者高达37%［4］。常见病因有妊娠和围产期、感染、严重脱水、脑外伤、凝血机制异常、自身免疫性疾病及肿瘤等。近年来，口服避孕药、遗传因素如凝血因子VLeiden突变、蛋白C和S及凝血酶Ⅲ缺乏等逐渐引起人们的重视，部分病例病因不明。其中与产褥期和口服避孕药关系更为密切，这可以解释为何CVST常见于青年女性。本组资料中30例有明确病因，其中围产期16例（27.59%），口服避孕药3例（5.17%），严重脱水2例（3.45%），颅脑外伤1例（1.72%），肾病综合征1例（1.72%），病前有上呼吸道感染7例（12.07%），病因不明28例（48.28%）。病因不明所占比例较高可能与我院无遗传因素相关的检测手段，未能找到病因有关。

　　3.2临床表现

　　CVST在青壮中发生率较高，女性居多，有资料报道［5］为1∶1.43。起病方式以急性和亚急性起病居多，以慢性起病较少，有报道［6］急性起病者占79.1%、亚急性起病者占14.28%、慢性起病者占6.59%。其临床症状谱极为广泛，依据受累静脉或静脉窦的不同，它的临床表现变化很大。可分为4类［7］：（1）单纯高颅压型，是很常见的一种类型。表现为头痛、视乳头水肿及第6对颅神经的麻痹，与良性颅内压升高相似。（2）局灶性综合征，是最常见的一种类型。可出现失语、偏瘫、偏盲及癫痫发作等。3）亚急性脑病型，表现为意识水平的下降，有时伴有癫痫，无明确的定位体征或可识别的颅内压升高的特点，此型易出现误诊。（4）海绵窦综合征，通常发病急，慢性进展，以眼部症状为主，表现为眼眶疼痛、结膜水肿、眼球突出、动眼神经麻痹等。头痛常为CVST的首发症状，文献报道［8］约占70%～80%，局灶性神经功能缺损如偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作、视乳头水肿及不同程度意识障碍等见于1/3～3/4的病例。本组资料中男女比例为男∶女＝1∶1.42，急性起病44例（75.86%），亚急性起病10例（17.24%），慢性起病4例（6.90%）。以头痛为首发症状42例（72.41%），以癫痫为首发症状7例（12.07%），以其他局灶性神经功能缺损为首发症状7例（12.07%）。因此，对于青中年患者；有上呼吸道感染、劳累、饮酒等诱发因素；急性或亚急性起病，病情逐渐进展；首发症状主要为头痛，伴呕吐（特别是喷射性呕吐）及视乳头水肿，伴或不伴局部神经功能缺损、癫痫发作，也可以视力障碍、肢体无力或精神异常起病。这些临床表现可为CVST诊断提供线索，尽早行影像学和腰椎穿刺检查可早期明确诊断，减少漏诊和误诊。

　　3.3腰椎穿刺和影像学检查　　CVST患者腰椎穿刺检查可见到颅内压升高和脑脊液检查异常，本组资料中34例行腰椎穿刺检查，其中表现为压力升高31例（91.18%），脑脊液检查蛋白增高8例（23.53%），白细胞增多12例（35.29%），这使得部分CVST患者需与颅内感染进行必要的鉴别或者部分颅内感染可以合并CVST，是CVST的病因。影像学的检查是诊断CVST的主要依据，在颅脑CT上直接征象包括静脉高密度和条索征，但阳性率低，增强扫描出现“空三角征”，但只见于10%～20%的病例；间接征象包括弥漫性或局灶性脑水肿、脑实质缺血性或出血性改变、狭小脑室、大脑镰和小脑幕的强化等［9］。10%～20%的病例CT表现为正常［8］。本组资料中50例患者行颅脑CT检查，正常22例（44.00%），异常28例（56.00%），其中绝大部分表现为静脉性脑梗死、静脉性脑出血和脑水肿，极少部分出现静脉高密度和条索征改变。由于CVST在颅脑CT上的直接征象阳性率低，间接征象又不易与动脉性脑梗死和动脉性（动脉畸形、动脉瘤和高血压）脑出血鉴别且相当一部分患者颅脑CT正常，使得CVST在早期容易误诊和漏诊。MRI平扫直接征象包括受累静脉窦内血液流空信号消失，随不同时期呈现出不同信号影；间接征象包括静脉性脑梗死、静脉性脑出血、脑水肿。MRV直接征象包括受累静脉和静脉窦闭塞或显示不清；间接征象包括引流静脉迂曲扩张、侧支循环形成。采用MRI和MRV相结合，可使CVST诊断敏感性达到90%以上［10］，目前认为是诊断CVST的首先检查方法。本组资料中51例患者行颅脑磁共振检查（MRI＋MRV），异常48例（94.12%），表现为MRI平扫可见受累静脉窦内血液流空信号消失，随不同时期呈现出不同信号影，伴或不伴静脉性脑梗死、静脉性脑出血、脑水肿，MRV可见受累静脉窦不显影或显示不清；正常3例（5.88%），结合病史和临床表现考虑为静脉窦再通。由于MRI平扫直接征象在亚急性期最明显，而其他各期血栓信号不典型，缺乏特征性［11］，间接征象又不具有特异性。MRV的不足是行2DTOF法进行采集时，与扫描平面平行的血流信号会减弱或丢失，造成该处静脉窦狭窄、闭塞的假相，另外不易与静脉窦先天发育变异相鉴别。因此，即使采用MRI和MRV相结合也会有漏诊的可能，且多发生在急性期和慢性期。必要时需反复查MRI和MRV。

　　3.4误诊情况分析

　　CVST患者常表现为颅高压症状，易误诊为颅内感染、颅内占位性病变及良性颅高压等，尤其对伴有发热、脑脊液异常和颅脑CT漏诊的CVST更易误诊为颅内感染。局灶性神经功能损害的症状，易误诊为动脉性脑梗死和动脉性（动脉畸形、动脉瘤和高血压）脑出血，尤其对颅脑CT和MRI直接征象阴性的患者。本组58例患者中误诊14例（24.14%），其中7例（12.07%）误诊为颅内感染，最多见。其次，误诊为脑出血和脑梗死各2例（3.45%），误诊为颅内肿瘤、良性颅高压和神经性头痛各1例（1.72%）。综合分析与以下因素有关：（1）临床症状、体征无特异性；（2）病因复杂；（3）颅脑CT早期诊断困难，易漏诊。采用MRI和MRV相结合也会有漏诊的可能，且多发生在急性期和慢性期。必要时需反复查MRI和MRV；（4）对CVST的认识不足。

　　3.5治疗及转归