颅内转移瘤『疾病概述:』
为身体其他部位
恶性肿瘤转移入颅内。９０％以上为癌肿转移，仅５％左右为肉瘤转移。脑部血供虽较其他器官丰富，但转移癌发生率却居肝、肺等器官之后，故脑组织可能对癌栓有一定的免疫力，致使进入颅内的癌细胞部分被清除，从而降低了本症的发生率。
本症约占颅内肿瘤的３．５～２０％，可见于任何年龄，但以中老年多见，男性较女性为多。颅内转移瘤大多位于脑实质内，少数为脑膜转移，或两者同时转移（脑膜脑转移）。有时亦可先有颅骨转移后再侵入脑内。脑转移癌灶大多见于幕上（８６～９３．６％），幕下者较少，两者比率约１５∶１。大脑转移癌中约２／３位于大脑中动脉供应区末梢部，顶枕部多见。左多于右，单发灶约占３０～４０％，多发灶为８０～７０％。有时临床诊断为单发灶，而尸检时则可为多发灶。幕下病变位于小脑最多，脑干最少。少数报道转移癌可发生于半月节、视神经、嗅神经、脑垂体、松果体等处，甚至发生于脑原发性肿内（如星形细胞瘤、
垂体腺瘤、脑膜瘤、听神经瘤等）。有约３％为脑膜转移癌，又称
脑膜癌病。
脑转移癌的原发癌肿在男性以肺支气管癌最常见，次为肾、
胃肠道癌、黑色素瘤、睾丸癌等。女性以乳腺癌及肺支气管癌最多见，次为绒毛膜上皮癌、黑色素瘤等。儿童转移癌较少见（约６％），以神经母细胞瘤、横纹肌瘤、Ｗilms瘤最常见。脑膜转移癌多见于儿童，原发灶约半数来自淋巴细胞性白血病。成人少见，可来自乳腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤、Ｈodｇkiｎ病及网状细胞肉瘤等。脑转移癌的发生与原发灶部位及病理性质有关。例如肺癌较其他器官癌肿容易转移至脑，是由于肺部具有丰富的血管及淋巴管网，且肺不断运动使胸腔压力不断变化，可促进癌细胞脱落进入血循环而转移至脑，且常为多发性，而其他脏器癌肿常需首先转移至肺，再转入脑，故发病率较低，且单发灶机会多。肺癌中以未分化癌及腺癌转移率较高，鳞癌较低。小细胞性癌肿较非小细胞性癌肿的转移率高。
【转移途径】
１．血循环转移癌肿大多经血循转移，除肺癌外，其他脏器癌肿大多首先转移至肺，再经肺毛细血管至颈动脉或椎动脉入脑。亦有少数肺、肾癌肿经椎静脉系统（Ｂａtsoｎ椎间静脉丛）逆行转移至颅内，腹腔内消化道及子宫等处癌肿的癌栓多经椎旁静脉丛转移至脑底部。
２．经淋巴、神经转移较少见，癌栓子经椎间孔内血管及周围淋巴管，或经转移的颈部淋巴结沿淋巴管上升或逆行至硬脑膜后直接侵入脑底，乳腺癌常经此途径转移入颅。头面部癌肿可累及颅神经，经神经鞘膜间隙进入蛛网膜下腔转移至脑。
３．经蛛网膜下腔转移极少数椎管内癌肿可经胸，腰椎蛛网膜下腔逆行侵入颅内，沿中、后颅窝呈地毯样生长蔓延，常侵犯颅神经。有时眶内恶性肿瘤可沿视神经鞘侵入颅内，再沿蛛网膜下腔在颅内播散。
４．邻近肿瘤直接侵入颅内鼻咽部、副鼻窦、眼耳、颅骨、头面及颈部软组织恶性肿瘤均可向深部生长，破坏颅底软组织、颅骨侵入颅内，并可侵犯前、中颅窝、蝶鞍区、三叉神经节等处。视网膜神经母细胞瘤可经视神经孔或视神经鞘膜长入颅内。
『诊断说明:』
【诊断】中年以上患者，病程较短，有其他部位恶性肿瘤史，出现上述类型的症状时应疑及本症并作进一步检查（包括全身其他部位原灶检查）。
（一）肺部摄片因肺癌患者中有３０～５０％有脑转移，身体其他部位恶性肿瘤在发生脑转移时，亦常已发生肺部转移，因此疑有脑转移癌者均应摄肺片（必要时分层摄片）。
（二）颅骨摄片可见颅骨溶骨性改变（见于肺、消化道、乳腺、甲状腺等癌肿转移）或成骨性改变（见于前列腺癌，肾癌转移）。
（三）脑脊液检查有时可找到癌细胞，弥漫侵润型，多发性转移癌患者脑脊液中蛋白含量可增高，有时白细胞增多，乳酸脱氢酶增高。癌胚抗原（carcinoemｂryonicantigen，ＣＥＡ）增高者，提示有肺、乳腺、消化道转移癌可能）。但患者有颅内压增高者应避免腰穿。
（四）痰及血沉等检查疑有肺支气管癌肿者可查痰找癌细胞。多发性或全身有转移者常有红细胞沉降率增快（＞５０ｍｍ／ｈ）。有淋巴结转移者，作淋巴结活检。
（五）ＣＴ扫描为目前应用最广，诊断较好的方法，可显示肿瘤大小、形态、单发或多发及其部位等。普通扫描：肿瘤大多呈低密度或等密度。少数为高密度，肿瘤内坏死及囊变区呈低密度，形态不规则，显示肿瘤区密度不等。病灶周围有大片低密度
水肿区。注射造影剂增强扫描，示肿瘤中心有坏死者呈环形增强，环壁厚而不规则。实质性肿瘤示均一增强，边界清但凹凸不平。个别囊变病灶可示单纯均一低密度囊状影，或液平随体位而有变动。囊壁呈圆形或卵圆形，病灶周围有广泛与肿瘤体积不相称的水肿区。肿瘤直径在０．５ｃｍ以下者有时难以发现。多发性病灶所示占位效应明显，脑室及脑池受压变形、移位，但双侧大脑半球均有病变者可抵消占位效应。脑膜转移癌可示小脑半球弥漫性密度增高，脑池（基底池、四叠体池、小脑上池等）、蛛网膜下腔、大脑纵裂、小脑幕边缘增强，脑沟呈弥漫性条束状或斑点状高密度影，脑室扩大，脑池增宽，但ＣＴ未显示上述改变并不能排除脑膜转移癌。
（六）磁共振成像（ＭＲＩ）转移癌周围水肿较著，Ｔ１加权图像为低信号区，Ｔ２加权图像为高信号区，有出血或囊变者，则Ｔ１信号更低，Ｔ２信号更高。
『病理说明:』
【病理】肉眼观察可分为结节型、浸润型及混合型三种：
（一）结节型约占２／３，多呈球形或不规则结节状，有时呈楔形，其尖端突向脑室，底部则与脑膜平行，多发约占２／３，单发者体积较大。肿瘤大多为实质性，质软脆。切面呈颗粒状，有纤维间隔，色泽随肿瘤血供多少、瘤内有无出血及组织来源而异：肺癌转移多呈灰黄色或灰褐色；绒癌转移呈暗红色或玫瑰色。瘤内发生坏死，液化者可形成假性囊肿，内含黄褐色或绿色坏死液化组织碎屑，有时肺癌转移可伴有继发性脑脓肿。肿瘤边界清楚，周围脑组织有明显水肿，水肿程度与瘤结节体积不成比例，与肿瘤血供，血管渗透性，局部代谢状况及可能瘤细胞分泌致水肿胶原等因素有关。镜下可见肿瘤细胞形态不一，沿血管周围间隙侵入软化坏死的脑组织，瘤细胞呈片状、团块状、条束状或腺体状排列，周围脑组织中有胶质细胞增生，淋巴及大单核细胞浸润，瘤细胞形态与原发灶相似，有时分化程度更低，结构排列更紊乱，核仁清楚，分裂相多见，染色质呈网状。颅内转移癌有时与多形性胶质母细胞瘤难以鉴别，但后者核仁不明显，染色质亦常不清楚，银染色呈阳性，而转移癌则常为不嗜银性。
（二）弥漫浸润型少见。肿瘤常沿脑膜浸润，又称脑膜转移瘤。软脑膜、蛛网膜及硬脑膜均可弥漫增厚，并有许多小病灶侵入脑实质，常见于脑底，亦见于脑表面，呈散在斑点状或片状生长，灰白色，脑回及血管结构不清，肿瘤结节或大或小，甚至须在显微镜下方可看清者。肿瘤可堵塞第四脑室侧孔或基底池产生脑积水。镜下见瘤细胞在脑膜内广泛浸润，并沿血管周围间隙侵入脑实质，颅神经等。并有不同程度纤维结缔组织增生，瘤细胞多呈柱状，常见于胃癌、支气管腺癌的粘液性瘤细胞。
（三）混合型以上两种类型病理改变同时存在。
『治疗说明:』
【治疗】本症预后较差，治疗目的仅可达到延长生存期及解除颅内压增高症状。治疗方法有手术、放疗、化疗等。
（一）手术治疗适应证有：
１．绝对适应证原发灶已切除，无其他部位转移，颅内为单发性病灶且位于可切除部位。
２．相对适应证①颅内为单发性病灶，原发灶未切除，但无其他部位转移，临床有颅内压增高症状者，可先作颅内病灶切除，再切除原发灶。②颅内为单发病灶，原发灶根治无望或有其他部位转移，临床有颅内压增高症状者，如身体一般情况许可，行手术切除病灶以解除颅内压增高及缓解症状。③颅内为多发性病变，全身其他部位无明显转移灶，临床体征可用颅内某一较大病灶解释者，如病人健康情况许可，为暂时缓解病情可手术切除该病灶及减压术。④伴有脑积水者，虽病灶不适切除，可行脑脊液分流手术后进行其他治疗。
禁忌证有：①颅内有多发性转移灶，全身有多处转移者。②弥漫浸润型，脑膜转移癌。③病人全身呈恶液质不能耐受手术者。
（二）放射治疗有一定疗效。适用于单发病灶切除后，多发性病灶，脑膜转移癌等，均需进行全脑放射治疗。较有效者为淋巴瘤，睾丸癌、胚胎细胞癌、精原细胞癌及乳腺癌等。一般主要用５０～６０Gy，亦有用一次性大剂量照射（１０Gy），但疗效不理想且并发症较多。
（三）化疗一般在放疗结束后１个月开始化疗，常用联合用药以提高疗效。肺癌转移可用阿霉素（AＤＭ）及环己亚硝脲（ＣＣＮＵ）或甲基亚硝脲（ＭｅＣＣＮＵ）及环磷酰胺（ＣＴＸ）。②乳癌：ＡＤＭ及表鬼臼毒噻吩糖甙（ＶＭ２６）及ＣＣＮＵ或ＣＴＸ及氨甲蝶呤（ＭＴＸ）及５-氟尿嘧啶（５-Ｆu）或它莫西芬（tamoｘｉfeｎ）。③绒癌：ＭＴＸ及长春新硷（ＶＬＢ）或更生霉素（ａctino-Ｄ）。④消化道癌肿：５-Ｆｕ及糖胞苷（arabinosylcytosine，ＡＲＡ-Ｃ）。⑤黑色素瘤：氮烯咪胺（ＤＴＩＣ）、ＣＣＮＵ、光辉霉素、干扰素等。脑部弥漫性病灶有用Ｏｍｍａｙａ贮液囊，脑室内用药或鞘内用药。
（四）其他治疗免疫治疗效果尚不肯定，目前应用不多。在手术、放疗及化疗过程中均可应用皮质醇治疗，有利于降低颅内压，减轻脑水肿，改善症状及减少治疗反应。大剂量激素可诱发癫痫，需同时服用抗癫痫药。
