高场磁共振对脉络膜黑色素瘤的诊断价值

　　1.诊断：MR扫描技术是诊断眼球内病变较为有效的工具。Peyster等［5］将CT与MRI对眼球内病变的定位、定性与鉴别诊断进行了评价，认为MRI是较好的方法，尤其是在高场MRI和表面线圈的使用上。同时Mafee等［6］认为，MRI对于小的肿瘤检查明显优于其他用于眼部检查的技术。由于脉络膜黑色素瘤是成年人多发的眼球内恶性肿瘤，因此早期正确诊断脉络膜黑色素瘤，对于患者的治疗及预后均非常重要。恶性黑色素瘤的早期起源于脉络膜的外层，由于外受巩膜、内受玻璃膜的限制，一般为圆形或椭圆形块状物，并引起相应部位的脉络膜增厚，从后将视网膜顶起，使其呈现高低不平的表面，MRI检查时可见向眼球内突起的球形异常信号，边界清晰，表面光滑，周围组织增厚［7］。而多数含黑色素的恶性黑色素瘤均表现为不同程度的黑色素沉着和生长征象，其MRI表现为它能分泌出一种稳定的游离根可缩短脉络膜黑色素瘤的T1和T2弛豫，表现为T1WI高信号，T2WI为低信号［4］。本组中有11例为此表现，与文献报道一致。随着肿瘤的生长，Bruch膜破裂，可以形成蘑菇状或领结状，常伴有视网膜脱离及视网膜下出血［4］，由于渗出物的积聚可表现为波浪形视网膜脱离形态［7］。本组7例合并视网膜脱离。Shammas等［8］报道，肿瘤的大、小是决定其预后的最主要因素，MRI检查优于CT扫描，可以区别大多数黑色素瘤［5，6］。无论CT或不增强的MRI均能对2～3mm以上的肿瘤进行诊断［6，9］，虽然CT较MRI扫描快，但注射照影剂后的危险因素也随之增加，因此使用MRI增强扫描时可以大大的增加信号强度，使更小的病灶显示出来，尤其在使用T1WI增强扫描及脂肪抑制技术后，则更能显示出肿瘤的特点［10，11］。值得指出的是，由于球后有大量的脂肪组织，它可产生化学位移伪影，影响脉络膜黑色素瘤诊断的准确性。因此各种方式的脂肪抑制扫描技术对诊断该病是非常重要的［12］。使用脂肪抑制及FSE等技术不同程度的克服了由于化学位移及磁敏感性等因素造成的伪影，使MRI成为眶内疾病有效的检查方法。

　　2.鉴别诊断：（1）脉络膜转移癌：二者均可引起视网膜脱离及视网膜出血。与玻璃体对照，转移癌在T1WI为稍高或等信号，但明显较黑色素瘤低，T2WI上为等或低信号，增强扫描时转移癌的强化程度远不如黑色素瘤，此点可与之鉴别，但不含黑色素的黑色素瘤在MRI上与转移癌很难鉴别。（2）脉络膜血管瘤：在T1WI的表现较玻璃体信号稍高，但较黑色素瘤的信号低，T2WI为等信号，增强程度较黑色素瘤高［6］。（3）单纯性视网膜脱离、视网膜下积液及出血与脉络膜黑色素瘤合并视网膜脱离鉴别：非出血性视网膜下积液由于其中的蛋白含量较高，在T1、T2均可表现为较正常玻璃体高的信号。血性积液的信号变化取决于出血的时间，不同时期的出血则信号变化不同，其中脉络膜黑色素瘤主要与亚急性正铁血红蛋白细胞内期相鉴别。SET1WI正铁血红蛋白与黑色素瘤均表现为高信号［13］，在高场MRIT2WI像上，细胞内期的正铁血红蛋白为非常低的信号，而黑色素瘤仅仅表现为稍低信号，原因在于其弛豫增强原理不同。细胞内正铁血红蛋白表现为不均匀磁敏感性，而黑色素瘤的弛豫是一种偶极作用［3，13］，其鉴别方法为1或2周内复查。单纯的出血性积液其信号变化：出血＜24小时（氧和血红蛋白），T1和T2为等信号；出血1～3天（脱氧血红蛋白），T1和T2均为低信号；3～7天（细胞内正铁血红蛋白），T1为高信号，T2为低信号；7～14天（细胞外正铁血红蛋白），T1和T2均为高信号；出血＞14天（含铁血黄素），T1为等信号，T2为低信号；此特点可与黑色素瘤鉴别。此外增强扫描也可协助诊断。

　　综上所述，MRI可矢、冠、轴三个方向上以小视野对眼眶进行扫描，从而为临床治疗或手术提供了准确的病变位置；同时因脉络膜黑色素瘤的特殊MRI表现，可为脉络膜黑色素瘤的诊断与鉴别诊断提供依据。

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