慢性腹泻

慢性腹泻chronicdiarrhea叶任高：《内科学・第六版》健康人每日解成形便一次，粪便量不超过200g。腹泻指排便次数增多（>3次/日），粪便量增加（>200g/d），粪质稀薄（含水量>85%）。腹泻超过4周，即为慢性腹泻。腹泻应与肠运动过快的排便次数增多和肛门括约肌松弛的失禁区别。在禁食期间，肠腔内含极少量液体。但每日摄取三餐后，约有9L液体进入肠道，其中2L来自所摄取的食物和饮料，而其余为消化道分泌液。通过小肠的食糜容量取决于摄取食物的性质，高渗性饮食所造成的容量比等渗或低渗者大得多。在通过小肠的过程中，食糜转变为与血浆相同的渗透度。因此，在到达末端回肠时，它已是等渗状态。每日约有1～2L液体进入结肠，而结肠有巨大的吸收水分的能力，每日粪中水分仅100～200ml。总之，肠道能处理大量来自于上消化道分泌液和食物中的水和电解质，正常粪中丢失很少。叶任高：《内科学・第六版》（一）胃肠道疾病：胃癌、萎缩性胃炎、胃切除术后、慢性细菌性痢疾、肠结核、肠易激综合征、肠道菌群失调、溃疡性结肠炎、Crohn病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、结肠息肉、结肠癌、回盲部切除术后、慢性阿米巴结肠炎、放射性肠炎、肠淋巴瘤、类癌、盲袢综合征、原发性小肠吸收不良、Whipple病。在血吸虫病流行区，慢性腹泻常见于结肠血吸虫病。（二）肝、胆道、胰腺疾病：慢性肝炎、长期阻塞性黄疸、肝硬化、慢性胰腺炎、肝癌、胆管癌、胰腺癌、APUD细胞瘤。（三）全身性疾病：甲状腺功能亢进症、糖尿病、尿毒症、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、混合性风湿免疫疾病、动脉粥样硬化、食物过敏、慢性肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退症、垂体前叶功能减退、烟酸缺乏等。叶任高：《内科学・第六版》（一）渗透性腹泻（osmoticdiarrhea）：是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。引起渗透性腹泻的病因可分成两大类。一是服食不能吸收的溶质，包括某些泻药和其他一些药物，如硫酸镁、聚乙二醇（乙二醇聚乙烯，PEG）、甘露醇、山梨醇、乳果糖等。另一大类为小肠对糖类吸收不良。在糖消化过程，大分子糖最终被分解为小分子的单糖和双糖，在单糖和双糖转运机制缺陷时，小分子糖不能被吸收而积存在肠腔，导致肠腔内渗透压明显升高。糖吸收不良的病因主要见于引起吸收不良综合征的疾病，其中一些疾病是由单一的糖吸收不良所导致的渗透性腹泻，主要是双糖酶缺乏，在我国以成人乳糖酶缺乏最为常见。另一些疾病除因糖吸收不良导致渗透性腹泻外，尚伴有脂肪和蛋白吸收不良，此时脂肪吸收不良通过其他机制也参与腹泻的发病，临床表现为粪便含有大量脂肪（称脂肪泻），常伴有多种物质吸收障碍所致的营养不良综合征。渗透性腹泻有两大特点：1．禁食后腹泻停止或显著减轻；2．粪便渗透压差（stoolosmoticgap）扩大。所谓粪便渗透压差是指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差。由于粪便在排出体外时，渗透压一般与血浆渗透压相等，因此，可用血浆渗透压代替粪便渗透压。计算公式为：粪便渗透压差＝血浆渗透压-2×（粪[Na+]+粪[K+]），血浆渗透压取恒数即290mOsm/L。正常人的粪便渗透压差在50～125mOsm/L之间，渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收的溶质构成，Na+浓度往往少于60mmol/L，因此粪便渗透压差>125mOsm/L。（二）分泌性腹泻（secretorydiarrhea）：是由于肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）吸收受抑制而引起的腹泻。见于下列情况：1．外源性或内源性促分泌物（secretagogue）：刺激肠粘膜电解质分泌增加促分泌物可分为3大类：（1）细菌肠毒素：如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等细菌外毒素或内毒素，见于急性食物中毒或肠道感染，霍乱是引起急性单纯性分泌性腹泻的典型例子。（2）内源性促分泌物：肽、胺和前列腺素等物质具有促进肠道分泌的作用。有一类称为胺前体摄取和脱羧（amineprecursoruptakeanddecarboxylation，APUD）细胞肿瘤，可产生大量促分泌物而导致分泌腹泻。典型例子是血管活性肠肽瘤（VIPoma），或称弗-莫综合征（VernerMorrisonsyndrome），又称胰性霍乱（pancreaticcholerasyndrome）。这是由于VIP瘤产生大量VIP而引起疾病，临床上以水泻、低血钾、无胃酸（或低胃酸）为特征。胃泌素瘤、类癌综合征和甲状腺髓样癌也都是伴有分泌性腹泻的APUD肿瘤，分别分泌胃泌素、5-羟色胺、降钙素和前列腺素刺激胃肠道过度分泌。分泌性直肠或结肠绒毛状腺瘤可引起分泌腹泻，其刺激肠粘膜分泌的物质尚未清楚。（3）内源性或外源性导泻物质：如胆酸、脂肪酸、某些泻药。正常人胆酸在肝内合成后随胆汁进入肠腔，大部分在回肠重吸收回到肝（肠肝循环）。在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，胆酸重吸收障碍而大量进入结肠，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。伴有脂肪吸收障碍的吸收不良综合征，肠腔内过量脂肪酸（特别是经肠道细菌作用后形成的羟化脂肪酸）对结肠刺激亦可引起分泌性腹泻。2．先天性肠粘膜离子吸收缺陷：如先天性氯化物腹泻（congenitalchloridorrhea）为Cl-：HCO3-交换机制缺陷，先天性钠泻（congenitalNadiarrhea）为Na+：H+交换机制缺陷。3．广泛的肠粘膜病变：可最终导致肠上皮细胞水电解质分泌增多和吸收减少。例如，各种原因引起的肠道炎症，通过炎症介质或细胞因子可促使肠粘膜水电解质分泌增加；伴有微绒毛萎缩的疾病如乳糜泻、小肠淋巴瘤水电解质吸收可发生障碍。因此，不少疾病既有渗透性腹泻机制的参与，又有分泌性腹泻机制的参与。典型的单纯分泌性腹泻具有两大与渗透性腹泻相反的特点：（1）禁食后腹泻仍然持续存在；（2）粪便渗透压差一般小于50mOsm/L、粪便Na+>90mmol/L，这是由于粪便主要来自肠道过度分泌，其电解质组成及渗透压与血浆相当接近。但要注意，在不少情况下可以没有这些特点。在一些小肠吸收不良疾病如乳糜泻，同时有分泌性腹泻和渗透性腹泻机制参与，由于糖吸收不良而引起渗透性腹泻，同时又由于大量未吸收的脂肪酸而引起分泌性腹泻，粪便渗透压差可>50mOsm/L，禁食后腹泻也可明显减轻。（三）渗出性腹泻又称炎症性腹泻（inflammatorydiarrhea）：是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。此时炎症渗出虽占重要地位，但因肠壁组织炎症及其他改变而导致肠分泌增加、吸收不良和运动加速等病理生理过程在腹泻发病中亦起很大作用。渗出性腹泻可分为感染性和非感染性两大类。前者包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等；后者包括免疫因素、肿瘤、物理化学因素及血管性疾病等引起的肠道炎症病变。渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血。结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现。（四）肠运动功能异常性腹泻（motilitydiarrhea）：是由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠粘膜接触时间缩短，而影响水分吸收，导致腹泻。引起肠道运动加速的原因有：（1）肠腔内容量增加引起反射性肠蠕动加快；（2）某些促动力性激素或介质的释放，如5-羟色胺、P物质、前列腺素等；（3）支配肠运动的神经系统异常。事实上，渗出性腹泻或分泌性腹泻，由于肠腔内容量增加，均可引起反射性的肠蠕动加快，因此这类腹泻亦必然有肠运动功能异常的机制参与。临床上，在腹泻发病机制中肠运动功能增加起主要作用或重要作用的腹泻常见于以下几种情况：①肠易激综合征的腹泻是一种典型而常见的肠功能紊乱性腹泻；②许多全身性疾病通过神经体液的因素可引起肠功能紊乱性腹泻，如糖尿病性神经病、类癌综合征、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退危象等；③外科手术后如胃大部分切除术、回盲括约肌切除术、肛门括约肌切除术后食物通过胃肠道加快，迷走神经切除术后胃肠运动抑制减弱，均可引起腹泻；④腹腔或盆腔炎症可反射性引起肠蠕动加快而致腹泻。单纯肠运动功能异常性腹泻的特点与渗出性腹泻相反，是粪便不带渗出物和血。叶任高：《内科学・第六版》慢性腹泻的原发疾病或病因诊断须从病史、症状、体征、实验室检查中获得依据。可从起病及病程、腹泻次数及粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症状和体征、缓解与加重的因素等方面收集临床资料。（一）小肠性腹泻与结肠性腹泻的鉴别要点如下：1.小肠性腹泻：腹痛：脐周；粪便：量常多，烂或稀薄，可含脂肪，粘液少，臭；大便次数：2～10次/天；里急后重：无；体重减轻：常见；2.结肠性腹泻：腹痛：下腹部或左下腹；粪便：量少，肉眼可见脓、血，有粘液；大便次数：次数可以更多；里急后重：可有；体重减轻：少见；进一步的辅助检查有：（二）实验室检查：1．粪便检查：对腹泻的诊断非常重要，为实验室的常规检查，一些腹泻经粪便检查就能作出病因诊断。常用的检查有大便隐血实验、涂片查白细胞、脂肪、寄生虫及虫卵，大便培养细菌等。2．血液检查：测血红蛋白、白细胞及其分类（嗜酸性粒细胞）、血浆蛋白、电解质、血浆叶酸和维生素B12浓度、肾功能及血气分析等对慢性腹泻的诊断很重要。3．小肠吸收功能试验：（1）粪脂测定：粪涂片苏丹Ⅲ染色观察脂肪滴作为初筛检查。脂肪平衡试验平均24小时粪脂量大于6g或脂肪吸收率小于90%时，提示脂肪吸收不良。（2）糖类吸收试验：①右旋木糖（D-xylose）吸收试验：木糖是一种五碳糖，与其他单糖不同，它在小肠通过易化扩散而不完全吸收。试验时，50%右旋木糖被小肠吸收，大约吸收的一半在体内代谢，剩下的在尿中排出。即在肾功能正常的情况下，口服一定量的右旋木糖后，测定尿中排出量，可以间接反映小肠吸收功能，正常时约25%摄入的右旋木糖由尿排出。该实验的敏感性为91%，特异性为98%。方法是禁食一夜后空腹排去尿液，口服5g右旋木糖，鼓励患者多饮水，以保持尿量。收集5小时全部尿液，测定其中右旋木糖。正常时，5小时尿中排出量应大于或等于1.2g。该实验结果阳性反映空肠疾患或小肠细菌过度生长引起的吸收不良。②H2呼气试验：正常人对绝大多数可吸收的碳水化合物在到达结肠前可以完全吸收。肠道细菌发酵代谢未被吸收的碳水化合物是人体呼气中氢气的唯一来源。利用这一原理，可测定小肠对糖类的吸收不良。当空腹时给一定量的双糖（如乳糖、蔗糖）或单糖（葡萄糖），正常时在小肠中全部被消化吸收，呼气中无或仅有微量的氢气。呼气中氢气增多，说明小肠内有双糖或单糖吸收不良。方法是患者禁食一夜后，口服20%葡萄糖溶液50ml（10g葡萄糖），然后用气相色谱仪测定禁食时、30、60、120和180分钟呼气中的氢气浓度。若任一时段的氢气浓度比禁食时明显增加，则说明该糖吸收不良。该方法最常用来检测乳糖吸收不良，也可用于少见的蔗糖吸收不良或葡萄糖和半乳糖转运缺陷。（3）蛋白质吸收试验：原发性脂肪泻患者的氮吸收功能亦常发生障碍，但不如脂肪吸收功能障碍明显。临床上所见大量蛋白质在粪便中丢失常见于胰蛋白分解酶分泌障碍或蛋白丢失性肠病。所以临床上很少用蛋白质吸收实验即氮平衡试验来诊断吸收不良。（4）维生素B12吸收试验（Schilling试验）：维生素B12是含钴（Co）的维生素，其吸收的主要部位在回肠末端，吸收过程需要内因子和胰蛋白酶参与。口服小剂量58Co或57Co标记的维生素B12，同时肌肉注射维生素B121mg，使肝内库存饱和。收集24小时尿，测尿内放射性含量。正常人24小时尿内排出放射性维生素B12大于8%～10%。回肠末端吸收功能不良，或回肠末端切除后，所测排出的量小于8%。（5）胆盐吸收试验：在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，内源性导泻物质胆盐重吸收发生障碍，使进入结肠的胆盐增多，刺激结肠分泌增加，导致分泌性腹泻。放射性的牛黄胆酸类似物不受肠内细菌分解，正常人24小时存留口服量的80%，72小时存留50%，7天存留19%。用硒（75Se）-牛黄胆酸潴留（75Se-homotaurocholicacidretention，75SeHCAT）试验，可了解有无回肠病变所致胆盐吸收障碍。4．血浆胃肠多肽和介质测定：特别是对于各种APUD肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值。（三）器械检查：1．B超：是了解有无肝胆胰疾病的最常用方法。2．X线检查：包括腹部平片、钡餐、钡灌肠、CT以及选择性血管造影，有助于观察胃肠道粘膜的形态、胃肠道肿瘤、胃肠动力等。新近的、尚未普及的螺旋CT仿真内窥镜，提高了肠道病变的检出率和准确性。3．内镜检查：结肠镜检查和活检对于结肠的肿瘤、炎症等病变具有重要诊断价值。小肠镜可观察十二指肠和空肠近端病变，并可取活检及吸取空肠液作培养。ERCP有助于胆、胰疾病的诊断。近年问世的胶囊内镜提高了小肠病变的检出率。4．小肠粘膜活检：有助于胶原性乳糜泻、热带性乳糜泻、某些寄生虫感染、Crohn病、小肠淋巴瘤等的诊断。小肠粘膜活检有镜下活检与盲法胶囊吸引式钳取两种。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便，大便次数比平时增多。（二）病程超过3周。（三）大便常规检查、粪便隐血试验、大便细菌培养：可发现出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪滴、未消化食物、致病微生物等。（四）根据病情可行以下检查：血常规、肝肾功能、血糖、血甲状腺素。（五）内镜检查：纤维结肠镜检查可发现结肠的炎症、肿瘤等。（六）X线检查：根据不同病情选择全消化道钡餐造影、结肠钡剂灌肠等，以观察胃肠道粘膜形态、完整性、胃肠运动功能等。（七）B超：可了解肝、胆、胰、腹腔、腹膜后淋巴结情况。（八）CT、磁共振：对消化系统肿瘤诊断价值较大。（九）小肠吸收功能检查：粪脂测定、D-木糖吸收试验、氢呼气试验、胰外分泌功能测定等。（十）小肠粘膜活检：对弥漫性小肠粘膜病变有价值。叶任高：《内科学・第六版》腹泻是症状，治疗应针对病因。但相当部分的腹泻需根据其病理生理特点给予对症和支持治疗。（一）病因治疗：感染性腹泻需根据病原体进行治疗。乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻需分别剔除食物中的乳糖或麦胶类成分。高渗性腹泻应停食高渗的食物或药物。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，前者不需经结合胆盐水解和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。（二）对症治疗：1．纠正腹泻所引起的失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。2．对严重营养不良者，应给予营养支持。谷氨酰胺是体内氨基酸池中含量最多的氨基酸，它虽为非必需氨基酸，但它是生长迅速的肠粘膜细胞所特需的氨基酸，与肠粘膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此，对弥漫性肠粘膜受损者，谷氨酰胺是粘膜修复的重要营养物质，在补充氨基酸时应注意补充谷氨酰胺。3．严重的非感染性腹泻可用止泻药。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）病因治疗：1．肠道感染引起的腹泻，行抗感染治疗。2．乳糖不耐受症患者，须在饮食中剔除乳糖成分。（二）维持水、电解质、酸碱平衡：纠正脱水、补充电解质、维持酸碱平衡，根据病情分别予以5%糖盐水、0.9%氯化钠溶液、平衡盐液、5%碳酸氢钠溶液等。（三）对症治疗：1．止泻药：常用复方苯乙哌啶1-2片，2-4次/d；洛哌丁胺4mg，每日1-2次；亦可应用药用炭、次碳酸铋等。应注意此类药不用于伴有发热、便血的细菌性痢疾、致病性大肠杆菌及其他细菌感染。2．解痉止痛：可选用阿托品、普鲁本辛等。3．镇静剂：可选用安定、苯巴比妥类药物。1．叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P4252．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002；P113