慢性
化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续,往往全身症状大多消失,只有在局部引流不畅时,才有全身症状表现,一般症状限于局部,往往顽固难治,甚至数年或十数年仍不能痊愈.目前,对大多数病案,通过妥善的计划治疗,短期内可以治愈.
慢性骨髓炎是由各种原因导致病原菌对骨膜,骨质,髓腔及周围软组织侵袭和破坏而成.随着CT,MRI及彩超的普及,可早期发现急性化脓性骨髓炎的病变.在CT,彩超引导下的
脓肿穿刺病源学检查,穿刺引流治疗,使急性化脓性骨髓炎的早期诊断准确率和疗效大大提高.但慢性骨髓炎仍是骨科研究热点病种.下面,我们围绕感染控制,病灶清除,缺损修复,靶位体液疗法四个环节,对慢性骨髓炎的新疗法作用机制进行分析.
一,感染控制
近年来抗生素的不合理应用,使慢性骨髓炎致病菌种类发生变化,产生细菌变异,细菌耐药.目前发现,铜绿色假单胞菌感染率已由第3位上升到第2位,说明球菌感染率下降,革兰氏阴性菌感染率明显上升,内源性“正常菌群”及周围环境中的“条件致病菌”已成为化脓性骨髓炎的主要致病因素.近年发现的“L”型细菌是敏感细菌的细胞壁部分或全壁缺失而产生的变异菌,具有往复返祖的生化还原特性.当患者抵抗力下降,或破坏细胞壁的抗生素在骨髓腔内浓度下降时,可返祖成金黄色葡萄球菌,使骨髓腔内炎性产物急骤充塞哈佛氏管,压迫滋养毛细血管,使小
静脉回流障碍,从而引发骨组织正常代谢障碍,导致破骨细胞和成骨细胞的过度活跃,使骨的破坏吸收和再生修复失去动态平衡,是引发慢性骨髓炎一系列病理变化的根源.细菌的耐药,变异给临床选药也带来较大困难.
利福平和几丁糖联合使用,为慢性骨髓炎提供了新选择.利福平对金黄色葡萄球菌和“L”型细菌具有双重杀灭作用,能缓解骨性剧痛.几丁糖又名甲壳素,从昆虫和甲壳类动物的外壳中提取,具有广谱抗菌,缓解骨感染作用;与利福平联合使用,能增加利福平的抗菌效力,并减少对肝脏的毒性作用;几丁糖在窦道和创面的局部运用,可促进血管平滑肌及血管内皮细胞再生,改善血液循环,促进伤口愈合.对四肢创伤性骨髓炎,若无明显皮肤软组织缺损,内固定恰当者,早期口服利福喷丁（一种新型半合成利福霉素,比利福平具有更强的亲脂性,具有广谱抗菌作用）能及时扭转病情,避免病情恶化,最终达到治愈.
随着社会的进步,抗感染药物的给药方式也有以下三个方面创新：
1,局部载药缓释系统慢性骨髓炎病灶局部给药,病灶抗生素浓度较全身给药高数倍至数百倍.血清浓度低,可避免全身毒副作用.缓释系统解决了病灶局部抗生素浓度的维持问题,已成为目前研究的热点.从最初的PMMA抗生素链株,明胶海绵,乳酸聚合物,载药基质明胶,到多孔玻璃陶瓷,羟基磷灰石,最后到磷酸钙人工骨,历经了不断完善和创新过程.自固化磷酸钙骨水泥颗粒有直径200～300μm的微孔,吸水性好,对加入的抗生素不敏感,可任意加入抗生素并可使用较高浓度,可降解,组织相容性好,其细小颗粒可填至病灶盲端而使杀菌作用更为有效,是一种良好的抗生素局部缓释载体.
2,介入治疗在CT引导下,将抗生素用微量注射泵持续给药引流,提高局部病灶给药浓度,对反复发作又未见明显
死骨形成的骨与
软组织感染,提供了一种新的治疗途径.
3,局部持续灌洗封闭式强负压持续引流,可有效解决以往局部持续灌洗的弊端.该法应用Coldex材料（主要成分为聚乙烯酒精泡沫块）封闭引流,使病灶与外界隔绝,杜绝了创口再感染的可能;其海绵状结构,持续强负压引流,不易堵孔,可即时引流出病灶渗出物,消灭死腔,清除血肿;在强负压作用下,病灶区血供明显增加,肉芽组织生长明显.
4,关节镜治疗对合并化脓性膝关节炎的股骨下端慢性骨髓炎,采用关节镜下治疗,可引流脓性关节液,彻底切除病变滑膜,直视下摘除死骨,清除窦道,并置管持续灌洗.比传统开放手术具有创伤小,术后关节粘连少,可多次手术的优势.
5,碘伏持续湿敷法将骨髓炎病灶清创后开放,行碘伏持续湿敷,再行植骨的方法,可提高慢性胫骨骨髓炎的治愈率.
二,病灶清除
彻底清除病灶处死骨及周围血运较差的炎性瘢痕及纤维化组织,清除骨髓腔内炎性组织,是慢性骨髓炎最有效治疗手段.如何把握病灶清除尺度,国外学者研究表明,骨边缘切除大于5mm者无复发,小于5mm者复发率为28%.
三,缺损修复
慢性骨髓炎病灶清除后,遗留的骨及皮肤软组织缺损,以往采用皮瓣,肌皮瓣,肌骨皮瓣填充,移植,但存在死腔残留,供区损伤,手术复杂,取材有限,须分次手术等问题.重组合人工骨是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料,如含有硫酸妥布霉素的磷酸钙骨水泥,除有局部抗生素缓释作用外,其自固化性能可充填及修补病灶清除后的死腔和缺损,其微孔结构可诱导新骨生成,并可加强骨的力学性能,耐压,防止病理性骨折.负载妥布霉素的硫酸钙,是一种结构一致的晶体,在植入体内30～60d内可被完全吸收,其降解率与局部血管长入,新骨形成的速度一致,具有良好的生物相容性,生物降解性和骨传导作用.若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者,再行皮瓣覆盖,特别是肌皮瓣覆盖,可改善局部血液循环,增加局部抗感染能力,在炎症消退后还可以促进骨组织愈合.运用重组合人工骨治疗慢性骨髓炎合并骨缺损者,可在病灶清除后一期植骨,有效恢复患肢功能,减少感染复发,避免二次或多次手术.回复时间:2009-10-2316:53:41修改回答投诉如果您想得到更详细的健康指导建议，请您与网站特约专家进行在线咨询！
