老年慢性化脓性骨髓炎的发病机制临床表现

【发病机制】从急性骨髓炎到慢性骨髓炎是一个逐渐发展变化的过程，不能机械的按时间来划分。急性骨髓炎若未能及时正确的治疗，部分病例的受累骨块因缺血而坏死，在脓液穿破皮肤以后得以引流，急性炎症逐渐消退，骨质破坏局限，小的死骨可被吸收或排出，大的死骨因不能排出或吸收，周围骨组织明显增生形成一“骨包壳”，其内为“骨死腔”是慢性化脓性骨髓炎的主要病理特征之一。该“骨包壳”具有阻止引流的作用，死腔内因大块死骨长期存在，并有细菌、炎性肉芽组织和脓液残留，即所谓“感染性死腔”，且经常有脓性液体自死腔经窦道流出，反复发作不易根治。如在“骨包壳”尚未完全形成之前，手术清除大块死骨易造成骨缺损，导致病理性骨折。干骺端脓肿可进人关节腔合并化脓性关节炎，导致关节强直及其他后遗症，脊柱化脓性感染则可致脊髓或马尾神经受压发生截瘫。在创伤所致慢性骨髓炎出现大块骨坏死时，若将死骨取出后则形成缺损与骨不连接。在死腔和附近疤痕组织内，由于缺乏血液供应，以致身体的抗菌能力和药力难于达到病灶处，窦道及死腔常有细菌残留，随抗体抵抗力的变化时愈时发，导致骨质增生硬化，骨皮质明显增厚，骨外形增粗，周围软组织有大量疤痕增生，皮肤色素沉着，窦道周围皮肤因长期受炎性渗出物刺激，可发生癌变。身体因长期消耗性疾病出现贫血及低蛋白血症，部分器官如肝、脾、肾脏发生淀粉样变性。【临床表现及体征】慢性化脓性骨髓炎在静止期可无全身及局部症状，当病人抵抗力降低时，死腔内的死骨、坏死组织由于细菌的存留及血液循环不良便呈急性发作，再次形成脓肿，与急性化脓性骨髓炎有很多相似之处，但其全身及局部症状可能轻微或无全身症状出现，而仅有局部症状。1．全身症状多表现为畏寒、发热、患肢或患处疼痛，患者呈慢性消耗病容、消瘦、贫血乏力等。2．局部症状比急性期轻，可有局部皮肤发红、疼痛、发热及肿胀。原有窦道疤痕皮肤附近压痛，出现高于皮肤的混浊水泡或出现波动性肿块，在急性发作期最常见的症状是窦道破溃排脓，部分病人有小块死骨自窦道排出，当死骨排出后经适当的治疗后痊愈，部分病人因有较大的死骨未能排出时，窦道长期不愈或时愈时发，若不治疗将反复发作使病人逐渐衰弱。因营养不良致全身内脏淀粉样变而死亡。老年病人多年不愈的窦道出现溃疡创面增大，边缘疤痕凹陷，分泌物增多，恶臭，或有典型菜花状新生物，易出血时应考虑有恶变的可能，应取部分组织送病理检查确诊。3．体征体格检查可见以下体征：（1）出现前述的全身及局部症状。（2）四肢可见患处皮肤色暗黑，薄而易破，部分病人有皮肤溃疡形成，可见疤痕硬化贴骨。（3）病变部位可见1个或多个窦道口及增生的炎性水肿肉芽组织。有的窦道远离患病部位，用探针伸进窦道内探查，常可触到死骨粗糙面。在脓肿未穿破疤痕之前可有波动或压痛与混浊水泡出现。（4）化验检查：白细胞及中性粒细胞增多，血沉加快。（5）局部肢体增粗、变形，可有弯曲或过短畸形，附近关节因肌肉痉挛而出现畸形。4．X线摄片检查慢性骨髓炎以增生硬化为主，受累骨失去原有外形，骨干增粗硬化，轮廓不规则，有时呈弯曲畸形，髓腔变窄甚至消失。大部分老年病人在病变两端有废用性骨质萎缩而疏松，出现骨密度减低，骨小梁模糊、失去正常排列结构。皮质变薄，其病变区破坏范围较局限。可有死骨和死腔形成，死骨致密，周围可见一透明带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致，死骨外包壳常被脓液侵蚀形成瘘孔。部分病例可发现病理性骨折或假关节形成。慢性骨髓炎当骨脓肿破人关节以后可引起关节感染而遗留关节病变。开放性骨折感染进入慢性期，典型的X线摄片表现特征是骨感染所形成的死腔和死骨，以及增生硬化均以骨折端为中心向两侧发展，可有大块或小块死骨、假关节，大块死骨摘除后可形成骨缺损。