疾病名：慢性淋巴细胞性甲状腺炎英文名：chroniclymphocyticthyroiditis缩写：CLT别名：慢性淋巴性甲状腺炎；桥本甲状腺炎；桥本病疾病代码：ICD：E06.5概述：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）又称桥本甲状腺炎，为自身免疫性疾病，已是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减退症最常见的原因。流行病学：本症于1912年首先由桥本描述。近年来发病率渐增加，是造成儿童甲状腺功能减低的最常见原因之一。有不同程度的甲状腺肿大，国外报道美国发病率为1.2%，日本学龄儿童为0.5%。小儿时期非毒性甲状腺肿中有40%～60%为本病，男∶女为1∶8，9.9%为女性，年龄分布为5～15岁，高峰10～13岁，4岁以下小儿罕见。北京首都医院普查5601名8～17岁青少年，本病发病率为0.3%。病因：CLT为一典型的自身免疫性疾病，患儿体内可存在多种自身免疫抗体，最常见为抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗微粒体抗体（MCA），尚可发现甲状腺细胞表面抗体、甲状腺生长阻滞抗体、甲状腺生长刺激抗体、TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）和TSH受体刺激免疫球蛋白等。患儿细胞免疫亦有明显异常，患儿的淋巴细胞在组织培养中对甲状腺细胞有毒性，患儿血清中含有对甲状腺抗原有反应的移动抑制因子。由于抑制性T细胞功能降低，使辅助性T细胞协助B细胞向浆细胞分化，产生大量抗甲状腺球蛋白抗体。患儿的细胞膜抗体能激活K细胞而发挥其细胞毒作用，加上致敏效应T细胞的协同作用下，造成自身甲状腺细胞的破坏。发病机制：1.发病机制发病机制尚未完全阐明，目前认为是一种自身免疫性疾病，抗甲状腺球蛋白抗体，储存于甲状腺腺泡胶质中，抗甲状腺微粒体抗体，亦属IgG，局限于甲状腺上皮细胞浆中，二者在病人的血清中均可测得，少数病人的血清中还可用荧光免疫法查出第2种胶质抗体及细胞表面抗体，这些均说明本病与体液免疫有关。
细胞免疫已有许多研究，认为T淋巴细胞免疫上是主要的效应细胞，循环淋巴细胞大约70%是T细胞，本病细胞免疫的机理可能是基于细胞毒性机理，包括被免疫复合物和细胞介导细胞毒的损害，或通过细胞毒性T细胞的直接杀伤活性或是通过抗体依赖性细胞介导的杀伤作用。有人报道有家族史，50%的病人家族中有
甲状腺疾病史，本病也可合并其他
免疫缺陷病，如糖尿病，先天性卵巢发育不全等。说明与遗传有关，最近对HLA系统的研究发现桥本病者HLA-DRE3多见，也有人报道为HLA-AW30，均需进一步研究。2.病理变化甲状腺的病理改变，为中度对称性肿大，而硬，切面可见腺体弥漫性淋巴细胞浸润，并形成生发中心。本病典型组织学变化为轻型淋巴细胞浸润，最后为纤维化嗜酸细胞呈灶性分布。临床表现：多为缓慢发病，无特殊感觉，常因甲状腺肿大而就诊。病初期甲状腺常不同程度的呈弥漫性肿大，多右叶大于左叶，表面光滑，质地柔软，无结节。随病程延长甲状腺肿大明显，伴有结节，质地中等硬度或坚硬，无压痛。甲状腺功能正常。8%可引致甲亢，约60%病人出现甲低的症状，因滤泡上皮高度变性和纤维化而导致永久性甲低。慢性淋巴性甲状腺炎，常常发生在其他自身免疫性疾病中，作为该病的一部分。称为自身免疫多腺体综合征。Carpente报道自身免疫性甲状腺疾病（CLT.Grave自发性黏液性
水肿）合并Addison病和胰岛素依赖性糖尿病（IDDM），并指出这些受侵腺体，均有淋巴细胞浸润。常见于女性，女∶男之比约为2∶1，而Danmak研究提出这些病人与HLA-Bg（A1）型有关。在儿科中最常见的多腺体综合征为IDDM合并有自身免疫性甲状腺疾病，最常见为合并CLT甲状腺肿，甲状腺功能正常，甲状腺抗体阳性。对这类病人定期测定甲状腺功能和血中抗体水平极为重要。也有报道自身免疫性甲状腺疾病伴恶性贫血和Cetrophie消化道炎症。Florida近来报道了88例成人甲状腺肿和甲状腺炎病人，发现血清中消化道壁细胞抗体为14%，均有恶性贫血。也有些患者自身免疫性甲状腺疾病患者伴有部分或全部脱发者。并发症：本症可导致永久性甲低，可伴恶性贫血和Cetrophie消化道炎症等。
实验室检查：主要测定抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）及抗甲状腺微粒体抗体（TMA），TGA阳性率80%左右，TMA阳性率90%以上，如用血凝法同时测定2种抗体，互补阳性率可达98%～100%。国外学者多数主张只测定血清抗体即可进行临床诊断。如果滴定度超过1∶2000，应高度怀疑慢性淋巴性甲状腺炎和Grave病。甲状腺穿刺活检可见淋巴细胞增生，淋巴滤泡形成，淋巴滤泡常伴有生发中心，然后出现淋巴细胞和浆细胞在滤泡间的浸润，最后滤泡出现萎缩和纤维化。其他辅助检查：B超和扫描可发现甲状腺弥漫性肿大和伴有结节，甲状腺扫描显示放射性核素不规则浓聚与稀疏。诊断：本病诊断标准最好根据以下几点：1.甲状腺肿大甲状腺弥漫性肿大，尤其质地硬表面有结节不光滑。2.血清抗体血清中TGA，TMA阳性者，尤其当TGA血凝滴度在1∶2.5万以上或MCA补体结合1∶32以上和血清TGA连续二次以上阳性即可诊断，阴性者不能完全除外本病。3.活检甲状腺组织活检，常采用细针穿刺法，其阳性率高低与穿刺部位有关，故需反复多次检查。4.甲状腺功能血中T4，T3，TSH随甲状腺状态而改变。5.过氯酸钾释放试验阳性。6.家族病史甲状腺疾病阳性家族病史有助于诊断。7.其他免疫功能检查如C3偏低IgG增高。8.沉淀素试验（agarprecipitintest）有助于分型，若高纤维化型阳性率为96%。鉴别诊断：主要应与
单纯性甲状腺肿和Grave病的鉴别。对慢性淋巴性甲状腺炎伴有暂时甲亢症状与Grave病鉴别在儿科临床是非常困难的，如有突眼出现应考虑Grave病。最好的鉴别诊断试验是：吸131I摄取试验，若吸碘后6h，24h吸碘率低或正常应考虑CLT；若6h和24h吸碘率增高考虑为Grave病。T3抑制试验，Grave病不被抑制。血清中存在甲状腺刺激免疫球蛋白是Grave病特点，为诊断本病较可靠证据。甲状腺穿刺活检对鉴别单纯性甲状腺肿、甲状腺肿瘤等有一定价值。
治疗：目前治疗方法均为对证治疗而非病因治疗。对只有甲状腺轻度肿大，无甲低症状及压迫症状、甲状腺功能正常者，可不用药物治疗，应随时追踪观察。如发生甲低者两次测血TSH增高则必须投用甲状腺粉（片）治疗，仍从少量开始，对3岁以上小儿药量不需增加太快，如果开始足量治疗往往造成甲亢。亦不应擅自停药，应根据复查甲状腺功能情况进行调整。临床
甲状腺功能低下症状消失及甲状腺功能正常，可用维持量。儿童参照原发性甲状腺功能减低症。治疗过程中甲状腺可缩小消失，但也有少数无反应者。甲状腺抗体一般不消失。若慢性淋巴性甲状腺炎出现一过性甲状腺功能亢进不需抗甲状腺药物治疗。可选用普萘洛尔（心得安）10mg/次，3～4次/d，和短期应用解痛剂。目前，不主张用皮质醇制剂。伴有21-三体综合征和自身免疫性多腺体综合征，特别是胰岛素依赖型糖尿病，病人血中甲状腺抗体滴定度随CLT病情发展而增高。预后：本病病程变化不一，较难预测远期结果。因此，无论治疗与否，所有患儿均应定期（6～12个月）随访。预防：该病为自体免疫性疾病，近来利用各种检查手段，已能早期诊断，关键是临床医生应提高对此病的认识，减少误诊、漏诊，以及时正确治疗，防止不必要的手术，或发生并发症。循证医学：
