脑梗死所致脑疝的手术治疗

时间 : 2009-12-02 01:52:10 来源：www.lwlm.com

[摘要]

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本组30例病人术后72h瞳孔恢复正常,1例病人术后36h死亡，1例病人植物生存。术后随访3～6个月，患肢肌力0～2级7例，2～3级18例,4～5级6例（生活基本自理,智能均正常或近正常）,不完全性混合失语5例。本组病例术后瞳孔很快回复正常,CT示环池、四叠体池显示清晰,脑干受压恢复正常，中线无移位。已充分证实,在单纯去骨瓣减压能挽救生命的情况下,避免切除患者脑组织,况且术中切除脑组织可能造成术后不同程度的功能缺失。转载于中国论文联盟http://www.lwlm.com

大面积脑梗死多为颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞所引起的大片半球梗死，时常伴有大脑后动脉梗塞。高血压动脉硬化导致颈内动脉或大脑中动脉血栓形成、动脉瘤手术后颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞、鞍区肿瘤切除术后并发颈内动脉完全闭塞、颈外伤局部血肿压迫导致颈总动脉或颈内动脉完全闭塞、也有栓子脱落导致颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞。

从手术治疗预后反映出,脑疝患者若能得到及时恰当的手术治疗,仍能挽救大部分患者的生命。因而,大面积脑梗死出现同侧瞳孔散大时,应立即手术治疗解除脑疝对生命的威胁。本组病例,就诊时大部分患者神经系统体征有明显改变,已呈现脑疝危急状态,抓紧时间早期进行ＣＴ检查。晚期脑疝死亡率较高,原因可能与脑疝时间过长,造成脑干长时间受压,缺血缺氧,脑干水肿、软化等病理过程还继续存在,最终导致脑干功能衰竭而死亡，早期的诊断和及时的手术减压尤为重要。CT常作为大面积脑梗死的首选检查，有条件可做MRI弥散检查，能早期发现脑缺血改变。

脑梗死至脑疝形成后应立即采用去大骨瓣手术治疗，迅速缓解颅内高压,解除脑疝对生命的威胁。术后瞳孔很快缩小,对光反应灵敏,术后短期患者意识完全恢复。脑膨出发生后可在不影响梗死区循环、不牵拉脑组织的情况下有效进行额极、颞底等相对无功能区的大范围切除,为病人神经功能恢复提供了条件。去除大骨瓣有效降低了颅内压,解除了脑干受压,恢复了正常供血区脑组织的血液循环,也有利于侧支循环的建立,促使神经功能恢复。

大脑中动脉或颈内动脉闭塞,能产生明显占位效应的脑水肿,脱水治疗虽然有一定的效果，但有部分病人死于小脑幕切迹疝,手术可以使死亡率明显降低。术后的处理，采用甘露醇125ml与速尿40mg或50%甘油氯化钠500ml交替应用,能有效地降低颅内压,又可以避免大剂量甘露醇对肾脏功能的损害。生命体征的观察，术后3天内对深昏迷病人及早行气管切开术，以及术后恢复期应尽早进行高压氧、功能训练等康复治疗,可以有效改善预后,以提高生活质量。

脑梗死脑疝病人因手术失血以及大剂量应用脱水剂，减轻脑疝程度，使脑疝复位，同时，容易出现低血容量及电解质平衡紊乱，出现脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降等血容量不足症状，往往会误认为是脑疝晚期脑干功能衰竭所致，考虑到以上因素，正确诊治能降低死亡率。

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