论脑血栓的形成及治疗【神经内科讨论版】论脑血栓的形成及治疗
脑血栓形成或称脑动脉血栓形成性脑梗塞,是指脑动脉内膜病变的基础上形成血栓,使血管腔狭窄或闭塞,血流受阻,引起相应供血区脑组织缺血性坏死,产生相应的神经系统症状和体征.本病是临床最常见的急性脑血管病,占全国脑中风病人的70%--80%.病因和病发病机制最常见的病因是脑动脉粥样硬化,常伴有高血压.其他病因有脑动脉炎,先天性脑血管畸形.肿瘤.真性红细胞增多症.血液高凝状态等.动脉粥样硬化等病因使脑学管受损,管壁粗糙,管腔狭窄.因睡眠.失水.心率失常心衰.休克等，原因使血流缓慢，
血压下降。血液粘稠度增高时在病变的动脉处易形成血栓，使原已狭窄的血管阻塞，而出现脑功能障碍。病理血栓形成的条件：1心，血管内膜损害是血栓形成的主要条件。心，血管内膜损伤能从多方面激活凝血系统医学教育网搜集整理。首先，内膜损伤可释放出组织凝血因子，使外源性凝血系统被激活。其次，内膜损伤后内皮细胞发生变性，坏死脱落，使内皮下的胶原纤维暴露，从而激活第XXI因子，这样，内源性凝血系统被激活。又因内膜损伤后，表面粗糙不平，有利于血小板沉积和粘附。粘集成堆的血小板和损伤的内皮细胞，均可释放血小板因子，这样整个凝血系统都被激活，逐引起血液凝固而形成血栓。因此，静脉内膜炎，动脉粥样硬化溃疡，心肌梗死等疾病，均可有血栓形成。2血流缓脉或祸流形成正常血液流动时，血小板在血流的轴流中运行，不易和血管内膜接触。当血液流动时，血小板在血流的轴流进入边流，易与血管内膜接触而沉积，血流缓慢还能使粘集的血小板及其局部形成的一些凝血因子不易被稀释和冲走，这些都有利于血栓形成。临床上静脉血栓较动脉血栓多见，下肢静脉血栓上肢多见。大隐静脉曲张。心动能不全。长期卧床很少活动的病人，其下肢静脉常有血栓形成，主要是由于血流缓慢而引起。因此，帮助和鼓励长期卧床或手术后的病人，及时做些适当的活动以促进血液循环，对防止血栓形成有重要意义。3血液凝固性增高血液凝固性增高是指血小板和凝血因子增多或纤维蛋白溶解系统的活性降低。如大面积烧伤。失火过多等使血液浓缩，大手术创伤。分娩时失血过多，均可出现代偿性血小板增多，幼雅的血小板粘性增高。加之血小板崩解释放出二磷酸腺苷，二磷酸腺苷又能进一步促使血小板聚集。过多的血小板聚集，崩解释放出过多的血小板凝血因子，促使血液凝固。在血栓形成过程中，上述三种因素往往同时存在，只是某一因素起主要作用而已。例如，大手术后可引起下肢静脉血栓形成，其原因除了手术后血液凝固性增高外，还因长期卧床，血流缓慢，以及血管壁因缺氧而引起的损伤有关。血栓形成经过两个阶段：1血小板的沉积与凝集；2血液的凝固，血小板凝集并粘附与受损的内膜上，在ADP作用下更多的血小板凝集形成血小板小丘，小丘引在祸流又形成新的血小板小丘，如此反复不断进行，使血小板堆集不断增加，形成许多珊瑚状有分支的小梁，称为血小板梁。小梁间血流逐渐变慢，同时凝学因子的作用也逐渐增加，形成更多的纤维蛋白网，呈细网状分布在血小板梁之间，其中网罗了少数白细胞大量红细胞，形成了肉眼上红白相间的条纹，血栓逐渐增大引起官腔阻塞一旦局部血流停止，血液迅速凝固。血栓多发生于脑动脉的分叉和弯曲部，大脑中动脉，颈内动脉起始处和虹吸部等区或常见。血栓形成后，受损区的脑组织肿胀变软梗塞的范围大小不等。如病变广泛肿胀的脑组织向对侧移位而形成脑疝。1-2周后脑组织液化坏死，最后形成瘢痕和囊腔梗塞灶可以是单个还可以是多发的，少数因血管坏死血流再通是继发血管破裂出血称为出血性梗塞。临床表现1发病特点脑血栓形成多见于50以原有脑动脉硬化史者，常伴有高血压，
冠心病，糖尿病，而脑动脉炎等因素引起的脑血栓可见于任何年龄。部分患者病前1---2天可有头痛头昏眩晕及肢体麻木等前驱症状，多在安静休息或睡眠使发病晨起时可发现肢体活动不灵，言语不利。也有少数在白天活动使发病。患者一般意识障碍较轻脉搏呼吸血压大多无改变，颅内压增高症妆较轻，神经系统体征视阻塞血管不同而异。2临床类型稳定型占绝大多数一般无意识障碍和颅内高压症状。局灶症状多在数小时或1―3天达到高峰，以后不再发展由于侧支循环建立，梗塞区周围的
水肿消退，症状逐渐减轻而转入恢复期缓慢进展型由于血栓的逐渐发展，症状由轻逐渐变重直到对侧完全偏瘫和发现意识障碍，历时1―2周以上，此型易与颅内占位性病变（如脑肿瘤硬膜下血肿等）相混合。暴发行（大块梗塞型）少数患者由于梗塞范围广泛常有意识障碍或很快昏迷，脑水肿颅内高压症状突出可出现呕吐，抽搐。病情严重并易发生出血性梗塞此型常需与脑出血鉴别可逆性缺血性神经功能缺损此型是梗塞区由于侧支循环迅速代偿，缺血尚未导致不可逆的神经细胞损害，症状和体征虽持续超过24小时，但在2―3周内完恢复，不留后遗症。并发症患者在病程中常可并发肺部及泌尿道感染褥疮营养障碍实验室和其他检查血常规合并感染时白细胞计数可增高闹脊液检查大多说正常，出血性梗塞者可有少量红细胞，大块梗塞者脑脊液压力可升高CT和MRI在发病后24―48小时CI可发生低密度的梗塞病灶并可了解有无出血和中线结构移位应用对比剂如泛影葡胺可增强其分辩率，MRI可较早发现脑梗塞，对发现脑干和小脑灶较CT更可靠。其他检查脑血流图多普勒超声和脑血管造影有助于脑闭塞血管情况的了解，心电图，血糖，血脂，肝肾功能检查等对寻找原发疾病均有帮助。诊断50岁以上有动脉粥样硬化史或伴有高血压糖尿病者在安静休息或睡眠发病，症状在1―3天达到高峰，无明显的头痛，呕吐和意识障碍，有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统缺血的症状和体征，脑脊液检查一般正常。CI和MRI有助于确诊。鉴别诊断脑梗塞脑出血蛛网膜下出血等治疗一急性期治疗1一般治疗及护理卧床休息，取平卧位头稍底，以增加脑的血液供应，吸氧。进流质饮食，不能进食者应鼻饲。保持水和电解质平衡，加强护理，防治褥疮，泌尿道和呼吸道感染等各种并发症。2控制脑水肿降低颅内压，如出现意识障碍，呕吐，血压增高。脑脊液压力大于1.96kpa等颅内高压症状时可用20%甘露醇250ML快速静滴，每日1―3次或地塞米松10―20MG加如10%葡萄糖中静滴每日1次一般用药3―5天。3调整血压，除非血压过高，一般急性期不用将压药，以免血压过而加重脑缺血，若收缩压持续超过26.7kpa（200MMHG）时，可是用将压药逐渐调整至21.3kpa9160mmHG）左右不宜低于中风前的血压水平。可用硝苯地平片10MG，日服3次或其他合适的降压药物。4改善脑的血液供应。4.1低分子由旋糖酐有扩容.降低血粘稠度.改善微循环，增加脑血流量的作用。每日静滴500―1000毫升.10―15天为一疗程。少数病人用药后可能有变态反应，如发热.
寒战.胸闷及呼吸困难偶有过敏性休克发生。用药物取0.1毫升做皮内实验观察15分钟，输液时应缓慢并密切观察。每次用量不应超过1500毫升否则易引起低蛋白血症和出血倾向，对脱水病人每小时不应超过500毫升。充血性心力衰竭及其他血容量过多，有出血倾向者忌用。肝肾功能不全者慎用。4.2扩血管药物适用于症状轻微，起病缓慢患者，或急性起病后24小时内立即应用。或起病3周后血管功能恢复正常者，常用药物有4%碳酸氢钠200毫升―300毫升静滴.每日1次用7―10天。5%--7%二氧化碳加入85%--90%氧的混合气体吸入，每日1次每次10―15分钟，10―15次为一疗程。盐酸罂粟碱60―90毫升加入低分子有旋糖酐中静滴。654-2针10―20毫克加入5%葡萄糖250毫升静滴，每日1次5―7天后改为口服。复方丹参注射液20毫升加入5%葡萄糖250毫升每日1次7―10天后改口服。根据情况可选用1―2中药物，但疗效不确定，用药期间应监测血压，防止因血压过底而加重脑缺血颅内高压和低血压者禁用。5抗凝血呢溶栓治疗5.1可用阿司匹林0.15―0.3克日服1次，可抑制血小板的凝集减少微血栓形成。即可取小剂量阿司匹林和潘生丁合用。25―50毫升，每日3次，有消化性溃疡和出血疾病者禁用阿司匹林。5.2蛇毒抗栓酶是从蛇毒中分离出的一种酶制剂，能激活纤维蛋白溶酶原系统而溶解血栓，同时纤维蛋白减少，可降低粘稠度，增加脑血流量，改善微循环。常用0.5微克加入5%葡萄糖500毫升静滴，每日1次，10―15天为一疗程。用药前作过敏试验。摘自：医学教育网www.med66.com
5.3尿激酶8万―30万单位.溶于生理盐水中静滴每日1次连用7―10天，注意在出血使用过程中需测定凝血情况，如发现有出血倾应立即听药，并给以抗纤维蛋白溶酶药。如发现过敏症状应立即停药。
5.4藻酸双酯钠具有抗凝血，降低血粘稠度，改善微循环，用2―4毫克/公斤加入5%葡萄糖500毫升中静滴，每分钟滴速20―30滴.每日1次10次为一疗程，或0.1克日服3次。如有血友病.脑溢血及严重肝与肾功能不全者禁用。抗凝.溶栓治疗不当时可诱发严重的出血倾向应在有条件的医院进行。血友病.消化性溃疡活动期.严重肝病和肾病.高血压.孕妇及产后.感染性血管栓塞者等禁用。
6其他治疗6.1钙通道阻剂有扩张血管，增加脑血流量及保护细胞的作用.尼莫地平片30毫克，日服2―3次或尼卡地平片20毫克日服3次，氟桂利嗪5―10毫克，日服1次。
6.2高压氧治疗早期或恢复期可用高压氧治疗每次1.5―2小时.每日1次10次为一疗程。
6.3光量子治疗法紫外线照射充氧自血回输可以改善脑微循环，增加脑血流量。
6.4自由基清除剂近年有人认为梗塞灶自由基过多积累.以损害脑细胞膜.可试用地塞米松维生素E和维生素C等保护脑细胞，限制脑梗塞灶的扩展。医学教育网搜集整理
6.5体外反博治疗可使左心室排出量增多而增加脑血流量。
7手术治疗对急性小脑梗塞产生了脑肿胀及脑内积水的患者.可禁急施行脑室引流或坏死组织切除。
7手术治疗对急性小脑梗塞生产了脑肿胀及脑内积水的患者，可紧急施行脑室引流或坏死组织切除。颅内外血管吻合术对急性缺血行脑血管病的疗效尚难定论。
二恢复期治疗主要是促进神经功能的恢复，对
瘫痪肢体应加强被动运动及按摩，防止关节医学教育网搜集整理
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