严重脓毒征和脓毒性休克治疗指南家精粹版

2003年12月SCCM等11家学会制定了“严重脓毒征和脓毒性休克治疗指南”，先后在CritCareMed和IntensiveCareMedicine上发布，对我们的临床实践具有很好的规范和指导作用，值得借鉴。

1.严重脓毒征或脓毒征引起组织低灌注（低血压或乳酸酸中毒）患者的复苏必须在诊断脓毒征后马上进行，也不因等待收入ICU而延迟。对于没有低血压的高危患者，升高的血清乳酸水平表明存在组织低灌注。在复苏的最初6小时内，下列指标作为治疗方案的一部分必须全部达到：1）CVP8～12mmHg；2）平均动脉压≥65mmHg；3）尿量≥0.5ml/kg/h；4）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70％。【GradeB】

2.在严重脓毒征或脓毒休克复苏最初的6小时，如果在液体复苏使CVP达8～12mmHg后中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍不能达到70％，可以输注库存红细胞使血球压积≥30％，或者同时应用多巴酚丁胺（最大20ug/kg/min）以达到上述目标。【GradeB】

1.在抗生素治疗之前必须要取合适的标本送细菌培养。为尽可能地明确病源微生物，至少要取2个血标本，且至少1处是经皮穿刺血管取得，还有1处从每个血管内导管抽取（除外放置后48小时以内者）。另外部位的标本包括尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物和其它体液都必须在抗生素治疗之前获取。【GradeD】

2.积极完成有关诊断措施以明确感染源和病源微生物。对可疑的感染部位进行采样和影像学检查，然而有些不稳定的患者不能耐受某些侵袭性操作和转运出ICU。此时床旁检查如超声就比较有用。【GradeE】

C抗生素治疗

1.静脉内抗生素治疗必须在诊断严重脓毒征后1h内、完成合适的标本取样后开始。【GradeE】

2.最初的经验性抗感染治疗包括1种或几种对可能病原菌（细菌或真菌）有效的药，并能有效穿透到达怀疑的感染源。药物的选择要根据当地和医院微生物药物敏感情况而定。【GradeD】

3.抗生素治疗方案必须在48～72h后根据微生物培养和临床情况重新调整，以求使用窄谱抗生素减少耐药性发生，及减轻毒性和减少费用。一旦病原菌明确，没有证据表明联合治疗比单一治疗有效。治疗通常要持续7～10天并根据临床反应调整。【GradeE】

4.假如当前的临床综合征被确定是由非感染因素所致，必须积极停止抗生素治疗以减少耐药菌和其它病原菌导致的超级感染。【GradeE】

D感染源控制

1.每个脓毒征患者都需寻找可能存在的感染源以采取控制措施，包括引流脓肿和局灶的感染、去除坏死组织、去除可能的感染装置及确切控制污染的途径。【GradeE】

2.选择控制感染源的措施要权衡措施本身带来的利弊。有些措施可能导致进一步的并发症如出血、瘘管和脏器损伤。总之，必须考虑选择那些引起少的生理干扰的措施，比如对脓肿选择经皮穿刺引流而不是手术引流。【GradeE】

3.当确定感染源是腹腔脓肿、胃肠穿孔、胆管炎和肠缺血等确定需要处理的原因时，必须在最初的复苏后尽快进行。【GradeE】

4.当血管内导管被怀疑是感染源时，在建立其它血管通路后必须尽快拔除。【GradeE】

1.复苏的液体可使用天然或人工的胶体液或晶体液。没有证据表明一种液体优于另外一种。【GradeC】

2.在怀疑低血容量的患者（动脉灌注量不足）中，液体冲击可以在30min内给予500～1000ml的晶体液或300～500ml胶体液，根据反应（动脉血压升高和尿量增加）和耐受（血容量过多的证据）情况可以重复。【GradeE】

F血管收缩药物

1.当恰当的液体冲击疗法后仍不能纠正到足够的血压和脏器灌注时，要考虑开始使用血管收缩药物。在严重的低血压时，也可以临时使用血管活性药物以维持生命和脏器灌注，即使液体冲击还在进行中或低容量尚未纠正。【GradeE】

2.在脓毒性休克时去甲肾上腺素或多巴胺都可以作为一线药物来纠正低血压（尽可能通过中心静脉）。【GradeD】

3.在严重脓毒征治疗中小剂量多巴胺不应用于肾脏保护的目的。【GradeB】

4.如果条件许可，所用应用血管活性药物的病人都需要放置动脉导管。【GradeE】

5.对于足够的液体复苏和大剂量常规血管收缩药物仍无反应的顽固休克患者可以考虑使用血管加压素。在目前尚进行中的研究结果出来之前，不建议将血管加压素作为替代去甲肾上腺素或多巴胺的一线药物使用。用于成人的输注剂量为0.01~0.04u/min。它会减少心搏量。【GradeE】

G增强心肌收缩力

1.对于在足量液体复苏后仍是低心输出量的患者，可以使用多巴酚丁胺。如伴有低血压，应合并使用血管收缩药物。【GradeE】

2.不建议将心排指数（CI）增加以达到一个预定比较高的值（即超常复苏策略）。【GradeA】

1.对于足量液体复苏后需要使用血管收缩药物维持血压的脓毒性休克患者，建议静脉应用皮质激素（氢化可的松200～300mg/d分3～4次或持续给药，持续7d）。【GradeC】a.有专家建议进行250ugACTH的刺激实验，对有反应的患者（ACTH注射30～60min后可的松增高水平>9ug/dL）停止激素治疗。临床医师不应该等待ACTH刺激实验的结果而应用皮质激素。【GradeE】b.有专家在脓毒性休克纠正后减少激素的剂量。【GradeE】c.有专家在治疗后期逐渐减少皮质激素的剂量。【GradeE】d.有专家在此方案中加用氟氢可的松（50ug口服，4次/日）。【GradeE】

2.在严重脓毒征和脓毒性休克患者中，每日大于300mg氢化可的松的激素剂量不应用于治疗脓毒性休克的目的。【GradeA】

3.在没有休克时，皮质激素不应用于治疗脓毒征。但假如病人有皮质激素治疗史或内分泌疾病的需要时，则没有继续维持或使用冲击量激素的禁忌。【GradeE】

I重组人类活化蛋白C（rhAPC）

1.建议在高死亡危险患者中（APACHEII>=25，脓毒征所致的MOF，脓毒性休克，脓毒征所致的ARDS而没有出血危险的绝对禁忌症，或害处大于益处的相对禁忌症）使用rhAPC。【GradeB】

J血液制品应用

1.一旦组织低灌注得到纠正而没有严重冠脉病变、急性出血、乳酸酸中毒等情况，只有在血红蛋白低于7g/dL才予以输注红细胞维持血红蛋白于7－9g/dL。【GradeB】

2.促红细胞生产素不建议用作严重脓毒征相关贫血的特异治疗，如果脓毒征患者伴有其它应用的指征如肾功能衰竭导致红细胞生成障碍，则可以应用。【GradeB】

3.不建议常规应用新鲜冰冻血浆来纠正实验室的凝血异常而无出血或即将进行侵袭性操作。【GradeE】

4.不建议在严重脓毒征和脓毒性休克中应用抗凝治疗。【GradeB】

5.严重脓毒征患者血小板计数低于5000/mm3，即使没有明显出血，也应输注血小板。血小板计数5000－30000/mm3而有严重出血危险时也应考虑输血小板。对于手术和侵袭性操作通常需要血小板高于50000/mm3。【GradeE】

K脓毒征所致ALI/ARDS的机械通气

1.在ALI/ARDS患者中应避免高潮气量及高平台压。临床医师在一开始的1～2h内应将潮气量降到目标的“低Vt”（6mL/kg预计体重），同时保持吸气末平台压低于30cmH2O。【GradeB】

2.为减少潮气量和降低平台压，ALI/ARDS患者能耐受高二氧化碳血症（允许PaCO2超过正常值，也称为允许性高二氧化碳血症）。【GradeC】

3.应设置最小的PEEP以避免呼气末肺泡的塌陷。根据氧合功能损害的严重度及维持足够氧合所需的FiO2来设置PEEP是可行的办法。有专家应用床旁测定胸肺顺应性指导PEEP设定（获得反映肺复张的最大顺应性）。【GradeE】

4.在有经验的单位，如果ARDS患者需要高的FiO2和平台压而没有体位变动导致不良后果的风险时，应该考虑应用俯卧位通气。【GradeE】

5.除非禁忌，机械通气患者应置于半卧位，将床头抬高45度以防止呼吸机相关性肺炎的发生。【GradeE】

6.当机械通气患者满足下列条件时应进行自主呼吸实验以评估脱机的可能：a）清醒；b）血流动力学稳定（没有使用血管收缩药物）；c）无新出现潜在恶化的情况；d）低通气和PEEP需要；e）所需的FiO2可以通过面罩和鼻导管获得。如果脱机试验成功，可以考虑拔管。自主呼吸试验可选用T管试验或5cmH2OCPAP＋低水平的压力支持。【GradeA】