慢性上颌窦炎

慢性上颌窦炎应该如何治疗？一.上颌窦穿刺冲洗术（Antro-punctureandirrigation）上颌窦穿刺冲洗.既可用于诊断.又可用于治疗.早在1887年由Mikulicz创用.1.适应症①有脓鼻涕史.X线鼻窦摄片显示上颌窦区混浊者.②对亚急性和慢性上颌窦炎.可冲洗排出蓄脓.促进粘膜纤毛恢复功能.并通过穿刺针向窦腔内注入药物.③通过穿刺造孔.插入各种视角的上颌窦内窥镜.可进行活检.摄象和录象等.2.禁忌症①7岁以下儿童忌用.因窦腔未发育成熟.小儿不合作.②血友病.白血病等血液病患者应为禁忌.3.操作方法（1）经自然孔冲洗法粘膜表面麻醉.用弯尖的上颌窦冲洗管插入中鼻道.约达前后深度之一半.将尖端转向外下方.再缓慢前拉.经过钩窦前进入自然开孔.该孔直径为5～7cm.长8～10mm.插入后用盐水冲洗.鼻中隔高位偏曲.中鼻甲肥大和筛泡.钩突肥大者.难以用该法冲洗（图1）.图1经下鼻道上颌窦穿刺冲洗法（1）正位（2）侧位（3）穿刺冲洗示意图（2）经中鼻道上颌窦内壁膜部穿刺冲洗依前法将上颌窦冲洗管尖端朝向下鼻甲上缘的外侧壁.触之有柔软感.然后刺入窦腔内进行冲洗.此法优点是不损伤鼻泪管.不损伤腭大动脉分支.因而不会引起出血.该处造孔不易封闭.（3）经下鼻道穿刺冲洗行下鼻道前方粘膜麻醉.亦可用1%普鲁卡因粘膜下浸润麻醉.患者最好取坐位.术者一手固定患者头部.一手持穿刺针.置针于下鼻道近下鼻甲附着处.距下鼻甲前端后方约1cm.以45°角朝眼外眦方向穿刺.当穿入窦腔时有突然无阻力感觉.如未穿透骨壁.可将穿刺点后移.可将穿刺点后移.或作旋转钻进.穿入窦腔后.抽出针芯.令患者低头.双手捧托弯盘.肘部抬高以防冲洗液流入袖内.接上针筒.试抽.如能抽出空气或脓液.表示已刺入窦腔内.可注盐水冲洗.此时患者需张口呼吸.此时患者需张口呼吸.至洗出液澄清为止.然后根据病情.排除余液.注入适当抗生素液或甲硝唑液.冲洗完毕拔出穿刺针.用1%麻黄素棉片填塞于下鼻道内止血.10分钟后取出.此法优点是成功率高.能确保针尖在上颌窦腔内.缺点是不能完全无痛.有损伤鼻泪管引起并发症之可能.对儿童不适用.（4）经尖牙窝穿刺法患者仰卧.消毒唇龈沟上方.注入含肾上腺素的1%利多卡因5ml.深达骨膜.然后将上颌窦穿刺针在眶下缘1cm处刺入上颌窦内.穿刺成功后令患者坐起.进行冲洗.此法的优点是患者容易接受.适用于儿童患者.患者不会因精神紧张而发生昏厥.缺点是上颌窦前壁骨质较下鼻道侧壁厚.穿刺需用较大力量.有时需用骨凿.（5）塑料管窦内留置冲洗用较粗穿刺针穿透窦腔.用合适的细聚乙烯管或硅胶管长10～15cm.经针孔插入窦腔内.将其外端用胶布固定在上唇或鼻翼上.优点是免去多次穿刺的痛苦.可每日多次冲洗.缩短治疗时间.并可根据需要随时采取窦内分泌物行细胞学.细菌学研究.4.冲洗用药液为提高疗效.根据情况可在生理盐水中加入下列各类药物：（1）血管收缩剂可使粘膜血管收缩消肿.有利于通气引流.其中以0.5%阿拉明（间羟胺）效果最好.继发性血管扩张作用轻.而且对粘膜纤毛无抑制作用.（2）抗生素各种抗生素皆可使用.因病菌对各种抗生素有不同的抗药性.使用前需行分泌物细菌培养和药敏试验.若无条件做药敏试验.可以加入高效广谱抗生素.因慢性上颌窦炎.特别是牙源性者.多为厌氧菌感染.冲洗液中必须加甲硝唑和氯霉素方能达到治疗目的.（3）肾上腺皮质激素选用水溶液为宜.如醋酸氢化可的松.不宜用酒精溶液.以免对粘膜有刺激作用.此类药物可使粘膜消肿.并协助抗生素发挥消炎作用.（4）酶类药物能使窦内粘稠脓质液化.有利于排出窦外.经验证明.抗生素与酶类药物合用并无禁忌.常用酶类药有链球菌液酶500～5000U/ml.链球菌导酶1000U/ml.去氧核糖核酸酶50000～100000U/ml.5.上颌窦穿刺术失误据国内资料.321例穿刺术失误率为4.1%.①穿刺到上颌窦以外.如眶内.颊部软组织.翼腭窝内.下鼻道粘膜下.②刺入上颌窦内侧壁或外侧壁的粘膜下.均因技术不熟练或用力太大所致.穿刺后需用空针抽吸.如抽不出空气.应考虑刺失误.不可勉强注水冲洗.以免引起并发症.二.上颌窦造瘘术（intranasal-antrostomy）此法又名上颌窦开窗术.由Mikulitz于1886年创用.操作方法与经下鼻道上颌窦穿行刺冲洗术相似.不同之点是在下鼻道造一窗孔.以供随时插入导管进行冲洗.并有窦内通气.恢复纤毛输送功能等优点.造瘘目的不是为了引流.通过该窗孔可以插入上颌窦内窥镜观察病变.1.操作方法首先在下鼻道行1%地卡因（含肾上腺素）表现麻醉.再在距下鼻甲2cm处的下鼻道外侧壁行1%普鲁卡因浸润麻醉.然后用骨凿在该处凿一粘膜骨瓣.蒂在后方.将此粘膜骨瓣转入窦内.以防窗孔封闭.必要时可用骨锉在上.下.前方将窗孔扩大.也可切除下鼻甲遮盖窗孔的部分.以防阻塞窗孔.2.治疗失败原因同上颌窦穿刺冲洗术.三.经唇龈沟下鼻道上颌窦造瘘术（Transa-labialfoldantrostomy）该法由许炜昕创用于1965年.先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉.再对唇龈窝.鼻旁软组织及尖牙窝行1%普鲁卡因浸润麻醉.于牙齿和颊部之间填塞一块纱布以吸收渗血.在牙龈游离缘上方5～6mm处.自第一尖牙至中线做一水平切口.切开粘膜和骨膜.注意勿损伤上唇龈系带.分离组织.暴露梨状嵴.将切口向上拉到下鼻甲附着点以上粘骨膜处.该处在鼻底以上约1.5cm.可在该处行下鼻道开窗.用剥离器分离下鼻道骨壁粘膜至距梨状嵴约3cm处.上自下鼻甲附着点.下至鼻底部.缓慢推进.用剥离器将下鼻道粘骨膜向内侧牵引.用骨凿于下鼻甲之下凿进上颌窦.必要时还可将梨状嵴一并咬除.至看清上颌窦前内角为止.上颌窦前壁无需破坏.窗口应尽量扩大.以减少封闭的可能.通过窗口可以看到窦内情况.并对窦内粘膜进行处理.分离上颌窦粘膜.沿窗口下缘到达上颌窦底部.去除骨壁至鼻腔底部.该处比上颌窦底部平均高出5mm.上颌窦鼻腔的骨嵴必须完全凿去.以便引流通畅.将上颌窦粘膜瓣翻向鼻腔.覆盖骨面.将蒂置于窗口前缘.压迫固定.上颌窦填塞碘仿纱条5日.用丝线缝合切口.6日拆线.四.上颌窦根治术本手术最早于1893年由WeorgeGalterCaldwell和1893年HenryPaulLuc所完成.故名Caldwell-Luc手术（柯-陆手术）.1.适应术（1）慢性化脓性上颌窦炎.经连续穿刺冲洗一个月.或窦内注药治疗半个月.仍有脓性分泌物者.（2）经病理证实上颌窦内有结核性炎症或霉菌感染者.（3）经影象学检查证实上颌窦内有息肉.囊肿或良性肿瘤者.（4）上颌窦内异物.（5）牙源性上颌窦炎及上颌窦口腔漏管.（6）经上颌窦施行其他手术.如后鼻孔探查.蝶窦.蝶鞍探查.翼管神经切断.颌内动脉结扎.眶减压.眶击出性骨折复位.腮腺移植治疗萎缩性鼻炎.上颌窦癌放疗前引流.翼腭窝异物取出.鼻腔侧壁内移及筛窦开放术等.2.手术操作（1）麻醉局部浸润麻醉合并鼻腔.窦腔粘膜麻醉.局部主要麻醉眶下神经.齿槽神经及蝶腭神经节.（2）切口于上唇和唇龈粘膜交界处自尖牙嵴向外达第二尖牙做横切口.深达骨壁.剥离骨膜.露出尖牙窝骨面.（3）凿开前壁用圆凿或电钻头凿开尖牙窝内侧部分.即上颌窦前壁.然后用咬骨钳扩大成1～1.5cm直径的骨孔.若发生出血可用骨蜡止血.或于出血处两旁用骨凿各凿一次施行压迫止血.（4）取出病变组织古典的柯-陆手术是将窦内粘膜完全剥除.以期彻底根治.但事实上术后窦腔常被新生的纤维组织所充满.仍易感染而发炎.疗效不够满意.随着对粘膜生理学和病理学的进一步认识.人们对粘膜的处理采用了保留的方法.例如对牙源性上颌窦炎只清除下壁接近牙根的粘膜.而对其他处粘膜则予以保留.近年来有人主张只去除感染破坏严重.不可逆转的粘膜.而对可逆转粘膜尽量予以保留.至于识别可逆性与不可逆性病变.用肉眼观察比较困难.必须于术前经上颌窦内窦镜下取粘膜行病理检查方能确定.不可逆病变有粘膜坏死.脓肿.肉芽.囊肿及息肉等.（5）凿开对孔通入下鼻道在上颌窦内侧壁前下部.用圆凿将骨壁凿成对孔.用咬骨钳向前下方扩大.使其前后径不小于1.5cm.上下径不小于1.0cm.并使对孔下缘与鼻腔底部处于同一平面.用尖刀沿对边缘向窦内下鼻道粘膜行上.前.后切开.做面粘膜瓣.并使转向窦内底部.以便再生粘膜覆盖窦腔.如果下鼻甲前端肥大.妨碍此项操作.或阻塞对孔的通畅.则可切除下鼻甲前端.（6）填塞与缝合检查鼻腔及上颌窦是否达到手术要求.如无渗血可不用填塞.如有渗血则需用碘仿纱条填塞窦腔.将其另一端自对孔引至下鼻道.以便次日取出.唇龈沟粘膜切口可用丝线缝合.面颊部加压包扎.以减轻肿胀和瘀血.3.手术改进上颌窦根治术成败的关键在于能否长期保持对孔通畅.据国内资料.能达到此目的约占60%.其他40%皆因对孔封闭引起再感染而告失败.所以手术改进主要是防止对孔再封闭和促进窦内粘膜再生.具体方法如下：（1）对孔置环术在手术填塞窦腔以前.将塑料环卡在对孔处.以防止愈合过程中发生狭窄或封闭.为防止塑料环滑脱.可将其边缘制成两沟状.既可长期使用.又不影响手术后冲洗.（2）上颌窦鼻腔吻合术1964年由张曦易所创用.其方法是在手术中取去窦内粘膜时.保留内侧壁粘膜.将下鼻道对孔鼻腔粘膜分成上.下.后三方分别翻入窦内.与窦内粘膜缝合.吻合口纵横径如能保持1cm以上.就能达到长期保持对孔通畅目的.（3）口衔式自拉露钩1953年由作者制成.此器械之目的是代替专司拉钩的助手.在繁忙工作中起到节约人力的作用.另外还可避免拉力过大和预防术后面颊部肿胀.咬肌的力量为45kg.而拉钩所需力量不足4.5kg.故用口衔式自拉露钩患者不会疲劳.此器械适用于下颌关节功能障碍.下列牙齿脱落或松动的患者.（4）扩大自然口的上颌窦根治术1993年萧壁君等在行上颌窦根治术时.采取扩大该窦自然孔的方法.以促进窦内引流.获得了较传统手术更好的效果.