文章内容：毫啦）'卞量扭喜正）2002年辜30基事4朝__●●______●__^__●●一一一●._''病案讨论'慢性缩窄性心包炎――关于"腹胀,肝大,面部
水肿,胸腹水,低蛋白血症"的病集讨论（病例部分见本期第52页）韩效伟孔祥菊吕菁273100山东省曲阜市人民医院儿科1本病例具有以下临床特点①学龄期男童,慢性病程,腹胀,乏力,轻咳,气促1月余,面部及腹壁水肿3天.②查体:97.5/60,面部及腹壁水肿,
颈静脉怒张,咽充血,右下肺呼吸音低,右肺第6肋,左肺第7肋以下叩浊.心尖搏动减弱,心浊音界不大,心音低钝,肝肋下4,剑突下6.,质韧,边缘钝,腹水征（+）.③外周血象示轻度贫血,肝功示低蛋白血症（47/,3/,17/）,肾功及生化正常.④示窦速,波改变.⑤超声心动图示:双房大,心包炎?⑥胸片示胸腔积液,右肺炎?⑦腹部超提示瘀血性肝肿大.2本病的临床诊断及依据根据病史,症状,体在及辅助检查结果,初步诊断为慢性缩窄性心包炎.本病多见于年长儿,主要由结核病引起,亦可由化脓性感染（葡萄球菌最常见）或创伤性心包炎引起,极少见于风湿病该病起病缓慢,部分病例有急性心包炎病史临床症状主要表现为:①慢性心包填塞,病儿可有轻度紫绀,颈静脉怒张,于吸气时更明显.静脉压升高,动脉压降低,脉压小,常出现奇脉.②肝脏肿大和胸腹水.主要由于增厚而失去弹性的心包限制心脏的舒缩与静脉回流,尤其是上,下腔静脉人口部位增厚缩窄较明显,影响回心血量,从而使静脉系统充血和心搏量减低引起.心尖搏动微弱近乎消失或位置固定,不随体位及呼吸变动,一浊音界正常或稍缩小.③线证实心搏动减弱或消失,其位置固定不变,心影大小正常或中度扩大,心缘毛糙不清,僵硬,心包钙化为本病的特殊体在中波倒置与低电压较急性心包炎更加明显.④超声心动图检查示:左室后壁心外膜,心包区回渡增强,室间隔反常运动及心室腔变小.⑤低蛋白血症.主要由于蛋白质分解代谢增加,
胃肠道淤血渗透性增加,血浆蛋白漏人粪便引起.该患儿具有以上五大特征,故可诊断为慢性缩窄性心包炎.3本病应与以下疾病相鉴别3.1肝硬变患儿有肝大,质韧及腹水,应考虑到该病.但肝硬变多有慢性活动性肝炎病史,肝功常有异常,无
心脏病态,可有肝掌,蜘蛛痣及上消化道出血表现,与本患儿不符,故可排除该病.3.2其他脏病变①慢性充血性心力衰竭该病心脏增大,常有
心脏杂音,多不伴有胸水和腹水,水肿以下肢明显,线与超声心动图表现有助于鉴别.②限制型心肌病:可继发于全身淀粉样变,类肉瘤样心脏病,常见类型为心内膜心肌纤维化,表现为原因不明的心力衰竭.临床表现随受累心室及病变程度有所不同,右室病变表现酷似缩窄性心包炎.但该病常有心脏增大,并可有心脏杂音,多普勒提示左右房明显增大,左右室腔变小,心内膜增粗,常有三尖瓣及二尖瓣关闭不全,亦可有少量心包积液.而慢性缩窄性心包炎心脏扩大不明显,心外缘僵直,以低电压及波改变为主,彩超示室腔大小正常,心内膜及瓣膜正常,无增粗及关闭不全表现,心包增厚或有钙化,可资鉴别.3.3肾病综夸征患儿有面部及腹壁水肿,并有胸腹水及低蛋白血症,应考虑该病.但肾病患者常有大量蛋白尿及高脂血症,无肝大及心包填塞表现,故可排除.3.4营养不良性水肿该病患儿可有面部及全身水肿,血浆蛋白低,体重一般低于正常,无上述心脏病的病态症状及体征.但对营养低下的患儿,也要考虑到是否有缩窄性心包炎与营养不良性水肿同时存在.4本病的治疗原则缩窄性包炎的有效治疗是施行心包剥离术,并切除一部分增厚的心包以解除心脏的压迫束缚.诊断明确后应立即进行手术.术前注意休息,供给充分蛋白质和维生素,以改善病人体质.限盐并间歇利用利尿剂控制腹水和水肿病程久者可给予少量洋地黄预防心衰.（200―.09收稿2002-01.07修回）『桨京编发]
