第30章：心包疾病――第二节： 慢性缩窄性心包炎

㈤膈神经损伤

膈神经损伤，可造成术后反常呼吸而影响呼吸道分沁物排出，出现肺炎或呼吸功能不全，影响术后恢复。因此设法保护膈神经在剥脱心包时不受损伤十分必要。

㈥急性心力衰竭

当解除心包束缚和压迫后，因腹水或大量组织间隙内液体回流心脏，特别加重了左室和右室负荷。若未及时限制液体、进入，或利尿不及时，可造成急性心衰和肺水肿。术前抽吸出过量腹水和胸水，术后用强心利尿剂（西地兰和速尿），严格限制入水量，以减轻心脏担，可防止心衰发生。

【术后处理的特点】

为了保证术后顺利恢复，提高术后生存率或保护手术成果，最好进入ICU监护。缩窄性心包炎致心脏受压或束缚，严重影响心脏舒缩活动，一当解除心脏束缚，将立即导致两个重要变化，一是术后心脏扩大，心脏收缩乏力发生低心排综合征和心力衰竭，二是心脏束缚解除，尤其彻底解除下腔静脉缩窄环后，肝脏瘀血及组织水肿等大量回吸收，使回心血量大大增加，受损的心肌一时不能适应这种高负荷，可发生急性心力衰竭。因此ICU监护血压、中心静脉压、心搏出量、心脏指数、心率与心律、辅助呼吸与血气、尿量与电解质尤其钾的平衡显得特别重要。

•严格控制输液量

术后输液总量多控制在1000ml左右，每分钟10~30滴左右。采用输液泵和注射泵为宜，以避免增加心脏负担。使患者处于轻度脱水状态为宜。

二、洋地黄制剂的使用

术后常规经静脉应用西地兰，根据病情调整以达到洋地黄化，控制急性心衰，防止肺水肿发生。一般用量，手术一结束，西地兰0.2mg加在50％葡萄糖溶液20ml内，缓慢静脉注射。术后4~6小时再重复1~2次。防止缺钾时洋地黄中毒。血压偏低者可使用正性肌力药物多巴胺或异丙肾上腺素。

三、利尿剂的使用

几乎所有缩窄性心包炎在解除缩窄后都需使用利尿剂，排除体内过多水份，减少循环负荷，但也应防止低钾、低钠综合征发生，必要在经静脉补完钾的同时，也补充2%~5％高渗钠盐溶液250～500ml左右。

四、术后黄疸

缩窄心包解除后回心血量增加，加上肝脏功能伴有不全时，常有巩膜与皮肤黄疸出现，经利尿1周左右可自行消失。但须警惕肝损害和肝昏迷的发生。

五、呼吸机辅助问题

延长呼吸机的使用，不但保持良好的气体交换和呼吸道通畅，而且可防止低血氧，可避免加重心衰和低心排。

六、支持和抗痨治疗

术后根据病情少量输血纠正贫血，输白蛋白纠正低蛋白血症十分必要。无论病理检查有无结核活动皆用抗痨药物18~24月为宜。

心包缩窄解除后，近期和远期效果不一定平衡，但均佳。手术治愈率达85%~93％。伴有心肌病变者，则预后较差。手术死亡率逐年降低约2%~5％；死亡因多是低心排血量综合征或突发性室性心律紊乱及呼吸衰竭。极少数病例再度缩窄需择期手术。

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