慢性缩窄性心包炎的治疗 如何治疗慢性缩窄性心包炎 治疗慢性缩窄性心包炎的偏方

缩窄性心包炎已有显著的临床症状者.经过一段时间的治疗及休息而无好转.其自然预后多不良.大部分病人在保守治疗条件下很难恢复正常活动能力.SomervilleW提出：一旦出现慢性缩窄性心包炎的症状及体征.病人在丧失一般活动能力的生存寿命大约为5～15年.当腹水等出现时.病情进展迅速.特别是儿童.有的病人最终以循环衰竭或肝肾功能不全而死亡.因此.一旦确定诊断.外科手术是根本的治疗措施.切除缩窄的心包.以使心脏逐步恢复功能.术后心功能的恢复依赖于：①选择适当时机手术.在纤维钙化形成之前较易剥离.同时心肌损害也较轻；②心包剥离的范围.是否能将双侧心室表面的增厚心包完全切除.手术宜在病情相对稳定的条件下实施.所以术前应进行充分.严格的内科治疗.结核菌引起的缩窄性心包炎.应给予系统的抗结核药物治疗.在体温.血沉及全身营养状况接近正常或比较稳定后实施手术.

（一）心包剥脱术的适应证与禁忌证

⑴缩窄性心包炎诊断明确.即应手术治疗.

⑵病人情况较差.如进食少.腹水严重.肝肾功能差.血浆蛋白低下.心率在120次/min以上.血沉快等.应保守治疗.病情稳定及情况好转.择期行心包剥脱术.

⑶病情严重.保守治疗无明显改善者.胡秉忠等主张早行心包开窗术.以改善全身功能状况.然后进行心包切除术.

⑴老年病人伴严重心.肺疾病.不能耐受手术者.

⑵症状轻微.病情无进展者.

（二）手术前准备

1.全身支持疗法.包括改善饮食.补充营养.低盐及高蛋白食品.补充各种维生素.输注白蛋白.多次少量输新鲜血.

2.除明确为非结核性缩窄性心包炎之外.应抗结核治疗不少于6周.最好为3个月.

3.肝肿大.腹水和周围水肿明显者.酌情给予利尿制剂及补钾.纠正水电解质平衡失调.

4.心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物.

5.经过治疗胸水及腹水量仍较多时.术前1～2日应行胸腹腔穿刺放水.腹部加压包扎.以增加肺活量及减轻腹腔内压力.后者有利于膈肌的呼吸运动.

手术前尽可能达到以下要求：①循环呼吸功能明显好转；呼吸困难.端坐呼吸.浮肿.胸水及腹水显著改善或减轻；②饮食状况有所进步；③心率不超过120次/min.实验室检查基本正常.体温正常及活动能力提高；④每日尿量比较衡定.

（三）手术方法

常用的手术径路有3种：①胸骨正中劈开切口；②双侧胸前横切口；③左胸前外侧切口（图1）.

图1心包切除术常用的三种切口A.左侧前外切口；B.双侧胸前横切口；C.胸骨正中切口

1.胸骨正中劈开切口此种手术入路能够充分显示心脏前面及右侧面.易行剥离腔静脉及右心缘部位的增厚心包.术后对呼吸功能影响小.对合并有肺内病变及呼吸功能较差的病例.多采用此切口.其缺点是.左心室膈神经后的心包部分及心尖部分显露较差.有学者认为膈神经后的心包不必切除.

2.左胸前外侧切口经第五肋间隙进胸.右侧需切断结扎胸廓内动脉并横断胸骨.左侧达腋中线.此种切口的优点是单侧开胸.对呼吸功能的影响小.病人状态较差者可以采用.左心显露好.左室及上.下腔静脉显露较差.

3.双侧胸前横切口此切口优点是手术野暴露良好.可兼顾心脏左右两侧.能彻底切除心包.术中有意外发生也便于处理.其缺点是切口较长.创伤较大.术后肺功能影响大.

4.经左胸前外侧切口心包剥脱术病人麻醉后取仰卧位.左肩胛下置一枕垫.左手放在壁下（图2）.沿左侧第五肋间隙.左乳腺下方.作一弧形切口.切开肌肉进胸.胸廓内动脉结扎切断.第五肋软骨靠近胸骨处断开.撑开胸廓显露胸腔.将左膈神经从心包内锐性分离.尽量多带些脂肪及软组织.以免伤及膈神经.在左心室部位切开心包.尽量偏后外侧.选择无钙化区.切口下面有时可见到分层.或有心包积液.但大部分情况下.切开心包即达心肌表面.在心外膜之外找到分层.沿分层进行钝性或锐性剥离并逐渐扩大范围.如增厚的壁层与脏层心包间尚有腔隙.可先切除壁层使心脏搏动初步得到改善.再处理纤维增厚的脏层心包.若心包粘连致密或分层不清.应使用剪刀或刀片进行锐性分离.细致精确地进行解剖.避免强用纯器剥离.以防止心肌创伤及心肌破裂.

图2左前外侧切口手术操作示意图

心包剥离的顺序应沿纵行切口的两侧.向右前方及左后方分离.应尽量成片切除.如发生心肌破裂.可利用已剥脱的心包修补止血.右侧的心包片应分离至左侧的房室沟.上界至胸腺的下方.左侧的心包片上界应分离至主肺动脉干.并将其缩窄环切断.以免引起严重的术后右心室压力过高；下界应将膈肌键以外的增厚心包完全游离或切除；后界尽可能将左心室表现的心包完全游离.在分离室间沟部位时.格外注意勿损伤冠状动脉分支.此处如有钙化应给予留置.在其它部位继续剥离.左心房表面的增厚心包对血流动力学影响不大.剥离时较易撕破.止血困难.不需要强行剥离.尽可能切开松解左心房与下腔静脉附近的环形缩窄.房室沟处如存在环形缩窄应予切断.术中应注意先完全剥脱左心室部位的心包.然后剥离右心室流出道.以防发生急性肺水肿.待心包完全剥离之后.再将心包片切除.重症病人心肌萎缩明显.在剥离心包后.心肌表面颜色较淡.剥离范围应适可而止.心室表面及主要缩窄环解除即可.剥离完毕即可应用洋地黄制剂.手术结束时要彻底止血.心包切除边缘用电凝止血.如有必要可在左心耳或肺静脉置放测压管.有利于术后病情观察.安放两根闭式胸腔引流管.

5.经胸骨正中切口心包剥脱术采用气管内插管全身麻醉.患者取仰卧位.背部肩胛骨区垫高使胸部挺出.胸骨正中劈开.如有胸骨后粘连.应边分离粘连.边用开胸器撑开两侧胸骨.先自心尖部位开始剥离心包.此外心包粘连轻.心包增厚不明显.易于剥离.用刀片逐次划开增厚的心包.增厚的心包与外膜之间常常有一层疏松结缔组织.为正确剥离心包的分界面.切开增厚心包后.可见跳动的心脏向外突出.分离一部分心包后.助手轻轻用钳子提起心包片.术者以左手轻压在心脏表面.可充分显露增厚心包与心肌粘连的程度.如粘连较疏松时.可用手指套纱布或花生米钳予以钝性分离.分离时的用力部位应在心包面上.遇到条索或条带状粘连时.需用剪刀或手术刀片锐性分离.如粘连愈着十分紧密.应放弃原来的分离部位.而在其它位重新切开.分离心包.即先易后难.根据术中病人心功能状态及心包粘连程度决定剥离范围.一般剥离的基本范围：应是心尖部位需完全剥脱；左侧面接近左侧膈神经处；房室沟及下腔静脉入口处的纤维性缩窄环必须松解.剥离的顺序应该是左心室→右心室流出道→房室沟缩窄环→下腔静脉环形束带.

心包机化良好且非常易于剥离者.心包完全剥离最佳.如术中出现心律失常.循环不稳定或心肌颜色发白.心脏扩大.心肌收缩无力.剥离操作需适可而止.主要部位（左.右心室面及下腔静脉缩窄环）剥脱即可.同时应用地高辛及利尿制剂.尽早完全手术.以提高手术安全性.术后必要时给多巴胺等正性肌力药物.

（四）手术并发症及预防措施

1.低心排在心包剥离过程中.由于急性心脏扩张.特别是右心室表面心包剥除后.在体静脉高压的作用下.心室急剧快速充盈.膨胀.产生急性低心排.因此.术中应限制液体输入.左心室解除缩窄后.立即应用西地兰及速尿.在强心的同时.排队过多液体减轻心脏负担.术后12～48h之内.应用多巴胺等儿茶酚胺类药物.如对药物反应效果较差.低心排不能纠正.可使用主动脉内气囊反搏.

2.膈神经损伤左前外侧切口在开始心包剥脱之前.KirklinJW提出应先游离左侧膈神经.尽可能随同膈神经多保留脂肪及软组织.如损伤膈神经.可造成膈肌的矛盾呼吸运动.影响气体交换.不利于呼吸道分泌物的排出.

3.冠状动脉损伤在分离前室间沟部位时.要格外注意.勿损伤冠状动脉.其分支或末端出血.可缝扎止血.遇到该部位有局限的钙化斑块时.可以留置不予处理.不可勉强切除.

4.心肌破裂对于嵌入心肌的钙化病灶.一般可岛形保留.不可勉强剥除.对于剥离界限不清.严重粘连时.可将增厚的心包作“井”字切开.部分地解除心肌表面束缚.万一发生心肌破裂时.术者用左手食指平压在裂口上.利用游离的心包片缝盖在破裂口的周围.可挽救病人的生命.

（五）手术后处理

1.一般处理常规吸氧.密切观察血压.呼吸.脉搏.心率及尿量变化.注意保持引流管的通畅.如渗血较多者.可适量输血.

2.预防性应用抗生素除常规应用抗生素外.对于结核性心包炎.术后半年至1年内正规抗结核药物治疗.

3.强心利尿术后继续给予利尿药物.减轻钠水潴留.在充分补钾的条件下.给予洋地黄制剂.严格控制液体输入量.

1.手术死亡率近年来有所下降.约4%.McCaughanBC报告术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最重要因素.术前心功能为Ⅰ～Ⅱ级（NYHA）者手术死亡率为0；心功能Ⅲ及Ⅳ级者.手术死亡率分别为10%及46%.术前腹水.周围水肿.心脏内压力及低心脏指数的程度对手术死亡率有一定的影响.

2.晚期生存情况KirklinJW报告手术后5年及15年生存率分别为84%与59%.McCaughanBC报告5年.15年及30年生存率分别为84%.71%与52%.影响晚期生存的主要因素仍是术前心功能状态.而与手术入路无明显关系（图3）.

手术后随访时间（年）

图3心包剥脱术后晚期生存率